病毒感染性腹泻诊治

全球感染性疾病中，感染性腹泻的发病率位居第三。据统计，在不同病因引起的腹泻中，感染性腹泻占60%~90%，且以急性居多。引起感染性腹泻的病原体包括细菌、原虫、病毒和真菌等，但以急性病毒性胃肠炎(又称病毒性腹泻)最为多见。病毒性胃肠炎(viral gastroenteritis)又称病毒性腹泻，是一组由多种病毒引起的急性肠道传染病。临床特点为起病急、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，也可有发热及全身不适待症状，病程短，病死率不高。各种病毒所致胃肠炎的临床表现基本类似。

与急性胃肠炎有关的病毒种类较多，其中较为重要的、研究较多的是轮状病毒(rotavirus)、诺如病毒(noruvirus)和星状病毒(astrovirus)，此外肠病毒也可引起胃肠炎，最多见的是肠腺病毒(entericadenovirus)。柯萨奇病毒、冠状病毒等亦可引起胃肠炎。

但是，病毒性肠炎不等于肠病毒感染。前述轮状病毒、诺如病毒和星状病毒在病毒分类学上不属于肠病毒属。肠道病毒(Enterovirus)规类于肠病毒属，微小RNA病毒科，包括脊髓灰质炎病毒1、2、3型，柯萨奇病毒，埃柯病毒和新型肠道病毒(现称肠道病毒)68-71型几类。这些病毒虽名为肠道病毒，传播方式与病毒性胃肠炎相同，粪口和接触传播均很常见，例如手足口病很多情况下是由于密切接触造成了流行。大多以儿童感染特别是托儿机构集体感染为主，开始致病也在肠道，但病毒可通过血循环到达全身，引起全身症状。而肠道本身，特别是小肠病变不明显，基本不引起腹泻，而是以咽炎，皮疹，手足口病，呼吸道感染，心肌炎，中枢神经系感染等各种各样感染为主。这点与病毒性肠炎有显著不同。如肠道病毒71型感染表现为手足口病，少数严重者有脑膜脑炎和脑炎、心肌炎等表现，并不出现腹泻。严格地说，这种病应称为肠道病毒71型感染，手足口病仅是它的一个临床症候群。

尽管有多种病毒可以引起急性胃肠炎，但是临床表现，包括潜伏期都十分相似(十数小时至数天不等)。急性起病，腹泻常为首发或主要症状，可有腹痛。婴儿或儿童多伴有发热、呕吐等，拒绝哺乳、哭闹，严重腹泻又未经及时补液可以有明显的脱水征，这也是非发达地区儿童病毒性胃肠炎致死的直接原因。在临床诊断方面有三点值得一提：第一，尽管病毒性腹泻多表现为水样便，但是由于胃肠病毒同样可以产生肠毒素，感染后可以表现为血便，因此不能完全根据是否有脓血做为鉴别病毒性胃肠炎和非病毒性胃肠炎的依据；第二，病毒性胃肠炎的传播主要亦是粪口传播途径，水源污染和食物(尤其是海产品)污染等可引起暴发流行，因此要克服可能存在的一种误区，认为食物中毒即细菌及其毒素所为，忽略了病毒导致的胃肠中毒；第三，所谓胃肠型感冒主要是指肠病毒感染以后可同时出现全身中毒表现(出现发热、乏力、头痛等症状)和腹泻，在临床症状上有一定特点，但差异不明显，不能提供重要的鉴别诊断依据。

病毒性胃肠炎是自限性疾病，一般能在1周到10天左右或者更短时间内自愈。因此不必要实施抗病毒治疗。对症和支持治疗是病毒性胃肠炎的重点治疗方法。严重脱水以及由此产生的严重水电解质紊乱是导致婴幼儿死亡的首要因素，因此，纠正水电失衡是降低病死率的主要措施，需重视口服补液的作用。另外，病毒性胃肠炎患者的胃肠功能仍然具有消化和吸收功能，不需要胃肠道严格休息，除有严重呕吐外，无需禁食，应该进食易消化的流质饮食。病毒性胃肠炎属于分泌性和渗出性腹泻，不宜使用强烈的抑制胃肠蠕动的药物。但是，对大量水样便的患者可以适当使用抑制肠蠕动的药物，因为病毒性胃肠炎的致病性不是以毒素作用为主。病毒性胃肠炎是使用肠黏膜保护剂的适应证。常用的思密达含双八面体蒙脱石微粉。具有层状结构及非均匀性电荷分布，对肠道内病毒和毒素有一定固定和抑制作用，并通过与粘液糖蛋白相互结合，提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能和黏膜修复能力。微生态制剂亦有一定保护作用。由于病毒性腹泻大多伴肠分泌功能亢进，抗分泌治疗是有益的。最新研制的消旋卡多曲是脑啡肽酶抑制剂，有较强的抑制肠分泌功能，可以明显减少急性腹泻的排便量，可以选择。最后，注意抗生素滥用问题。对于明确为病毒感染者使用抗生素，不仅无益，反而有害，因为抗生素可以破坏肠道微生态平衡，有可能加重病情。另外，病毒性胃肠炎也是一类常见的医院感染，部分属于抗生素相关性腹泻范畴。