经方辩治痞满腹泻案

2014年6月19日初诊：痞满、进食辛辣或寒凉食物后腹泻2月余。因在某医院服用柴胡桂枝干姜汤20余剂，服后痞满、腹泻等症状未见缓解，反月经量更减，故来就诊。语声低，乏力气短，偶头晕，眠浅梦多。经常长口疮，口干，口苦，咽干少饮。纳正知饥，痞满，平素大便日1次，质稀，进食辛辣或寒凉食物后则腹泻，日2-3次，不成形，小便略黄。怕冷汗少，四肢、小腹凉。末次月经6月10日，月经量少，豆腐渣样白带。舌红苔薄白润，右脉滑数，按之无力，左脉软弱而略数，尺沉。

分析：患者因胃脘痞满、腹泻，它处治疗无效故来就诊。老师腹诊查体后发现，患者痞满明显，胃脘部拒按明显，结合脉证，辨证应属于半夏泻心汤证，而非柴胡桂枝干姜汤。半夏泻心汤与柴胡桂枝干姜汤均出自《伤寒论》太阳病篇。第147条“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕．．．柴胡桂枝干姜汤主之”。第149条“伤寒五六日．．．但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”两方的区别是，柴胡桂枝干姜汤的病机为痰饮、热邪郁结于胸胁，病位在胸胁而侧重于胁部，所治为寒热往来，胸胁疼痛，小便不利等症。半夏泻心汤的病机为，素体脾虚之人，感受外邪之后邪气内陷，导致中枢的升清降浊功能失常，寒热错杂，出现胃脘疼痛，或吐或泄等症。此案患者平素大便稀为素有脾虚，今腹泻两月，气虚不能温煦，则怕冷汗少，四肢凉。气机下陷则乏力气短、头晕。胃脘部拒按为实，进食辛辣或寒凉食物后则腹泻为寒热错杂、清浊不分。右脉滑数，按之无力为脾胃气虚而有痰热，左脉软弱为气虚下陷，脉证符合，辩证当为半夏泻心汤无疑。

半夏10g 黄连3 黄芩10 党参15

干姜10 甘草5 山药20 茯神20

小茴5 吴萸3 芡实30 5付

按：半夏泻心汤以半夏辛苦温化痰饮、和胃降逆，党参补益脾胃，《伤寒论》中体虚、中虚之人、吐泻之后多用之，黄连苦寒降胃，黄芩清热燥湿，干姜辛热化饮，甘草甘温和胃健脾，合为寒热并用、辛开苦降之法。加山药补气健脾祛湿而不燥，茯神健脾除湿、安神，小茴、吴萸温暖下焦，芡实健脾、收敛止泻。

2014年6月24日二诊：胃脘得轻，大便已转为每日1次，仍稀，白带多，质稠，口略干，舌质红，苔润。 上方加香附10g，白果15g 5付

按：药证合拍，故诸证均减。香附辛微苦甘，入肝经，理气调经，白果除湿止带。

2014年6月29日三诊：胃脘部症状已不明显，大便转为2日1次，略稀，左胸胀，白带正常。脉滑数。 上方去干姜、白果，减黄芩5g、芡实20g，加元胡10g 5付

按：痞满、腹泻明显缓解，白带正，脉滑数，故去温燥之干姜、止带之白果，清热、收敛之黄芩、白果减量，患者胸胀，月经降至，加元胡行气止痛。