小儿肝性脑病

肝性脑病(hepaticencephalopathy)又称肝性昏迷(hepaticcoma)或肝脑综合征，是由严重的急慢性肝病引起的，以代谢紊乱为基础，伴有复杂的神经精神症状的综合征其发生和发展常标志着肝衰竭，病死率很高肝性脑病包括肝性昏迷先兆，肝性昏迷和慢性间隙性肝性脑病各种原因的急慢性肝病均可伴发肝性脑病。本症是一种并不多见的危重病症，在大量肝细胞受损和坏死，发生肝衰竭的基础上发生健康搜索，是肝衰竭终末期的常见并发症肝衰竭的严重病症为肝性脑病和出血，病死率高约导致30%左右的患者死亡，应积极救治健康搜索。

在肝脏病变的基础上，某些因素可促使病儿发生昏迷，这些因素健康搜索是：

1.出血最常见为消化道大出血，因肝硬化时侧支循环的食管静脉曲张破裂，很易导致肝性脑病。

2.感染严重肝病合并感染时健康搜索，因病原体及其毒素损害肝脏，加重肝细胞坏死和功能障碍，又因代谢增强，使机体内源性氨生成增多鶒。

3.血pH改变和低钾血症当血pH增高时鶒，血氨增多，易透过血脑屏障进入脑细胞。低血钾时易发生碱中毒，增加氨的毒性。故呕吐、腹泻，使用利尿药或激素等,有排钾作用的药物均能促发肝性脑病呼吸过度的呼吸性碱中毒也加重氨中毒。

4.药物由于肝脏解毒功能降低，许多药物如对乙酰氨基酚、氯丙嗪利尿酸钠、氯化铝等都易诱发肝性昏迷。

5.大量放腹水肝硬化有腹水时，大量腹腔穿刺经放腹水，使腹腔内压骤然降低，门脉血管扩张流回肝脏的血液减少，导致肝脏缺血，促发肝性脑病。

肝性脑病的发病机制尚不完全清楚。经临床与实验研究初步认为是由于肝细胞发生广泛变性坏死导致一系列代谢方面的病理生化过程，其所产生的毒性物质积聚体内，作用于中枢神经系统，使脑组织的正常生理活动受到严重抑制。

1.血氨升高肝衰竭时，鸟氨酸循环发生障碍鶒，肝脏不能正常合成尿素，致使氨在血中浓度增高。氨增高则干扰脑细胞健康搜索的能量代谢，使脑内三磷酸腺苷生成减少鶒能量供给不足火罐网，致使中枢神经系统兴奋性降低、活动受抑制，以致昏迷。三磷酸腺苷减少则是由于氨与谷氨酸结合解毒过程中消耗大量三磷酸腺苷及辅酶Ⅰ后者是三磷酸腺苷合成所需要的成分。但小儿急性肝衰竭者血氨常不增高，故以此不能完全解释肝性脑病的发病机制。

2.γ-氨基丁酸增高γ-氨基丁酸(GABA)是脑的抑制性递质，经观察发现实验动物和人体出现肝性脑病时血清中γ-氨基丁酸明显升高。γ-氨基丁酸系由肠道内细菌所产生。死于肝性脑病患者的脑组织中，γ-氨基丁酸受体增加3.Na+-K+三磷酸腺苷酶活性受抑制对暴发性肝衰竭病人的研究发现存在Na+、K+和水分异常移动现象，即Na+进入细胞内，K+从细胞内移出。这些变化是由于患者血清中存在抑制Na+-K+三磷酸腺苷酶活性的物质，脑组织对此酶活性极为敏感，酶活性仅轻微降低即可影响神经传导功能当脑组织中Na+进入细胞内的同时水分随之进入，脑细胞肿胀，表现为脑水肿。此外，由免疫介导的病毒与细胞相互作用造成细胞膜损伤，膜通透性增加；氨也有抑制细胞膜上Na+-K+三磷酸腺苷酶活性的作用；同时低钾血症等因素也可导致细胞内Na+K+及Na+-K+三磷酸腺苷酶活性改变，使中枢神经系统受抑制，导致昏迷。

4.氨基酸代谢异常肝病患者血中氨基酸谱紊乱，急性的或急性重症肝炎患者芳香族氨基酸浓度增高，且其中游离色氨酸明显升高；肝硬化病人支链氨基酸浓度降低因而急、慢性肝病患者体内正常支链氨基酸(支)与芳香族氨基酸(芳)的平衡状态遭到破坏，使支/芳的摩尔比值由正常的3～4降至1～1.5以下。支链氨基酸能抑制芳香族氨基酸向脑内转运，前者减少则后者进入脑内增多，造成对中枢神经系统的抑制。至于支、芳比例失衡鶒的原因是由于肝功能衰竭对芳香族氨基酸清除能力下降，其血中浓度可高于正常数倍或数十倍而支链氨基酸在肌肉中降解的过程受胰岛素控制，肝功能衰竭时对胰岛素灭活能力下降，胰岛素在血中水平增高，促进肌肉组织利用支链氨基酸，使其在血中浓度降低

5.假性神经介质正常脑干网状结构和交感神经节后纤维兴奋传导的介质主要火罐网是儿茶酚胺类，儿茶酚胺在中枢的合成过程为酪氨酸-左旋多巴-多巴胺-去甲肾上腺素正常情况下，食物蛋白中的苯丙氨酸和酪氨酸经肠道细菌的氨基酸脱羧酶的作用，分解为苯乙胺和酪胺，进入肝脏经单胺氧化酶氧化分解而解毒。肝衰竭患者肝内酶系统受损不能解毒，这些胺类进入脑内经β-羟化酶作用，分别形成苯乙醇胺和β-羟酪胺，二者具有与儿茶酚胺类相似的结构，可与之争夺受体，但二者为假性介质，在脑内异常增多并不能传导神经冲动，因而干扰脑干网状结构的正常活动，抑制脑功能出现不同程度的意识障碍临床曾用左旋多巴治疗肝性脑病，当患者脑内含量超过假性神经介质时可恢复正常的神经传递活动，对神志恢复有一定效果，但左旋多巴治疗对肝脏又有损害。

6.短链脂肪酸增多实验证明，短链脂肪酸能诱发肝性昏迷，肝性脑病患者血和脑脊液中短链脂肪酸增多。短链脂肪酸能干扰脑细胞代谢和神经传导，与肝性脑病发生有关鶒。总之主要因肝功能衰竭蛋白质氨基酸、糖及脂肪等物质代谢障碍产生的毒性物质聚积体内；以及肝脏对毒性物质的解毒作用减低等因素影响中枢神经系统，严重抑制脑组织的正常生理活动，而发生脑病征象。

急性肝性脑病前驱期极为短暂，可迅速进入昏迷，多在黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起，易误诊和漏诊。

性格改变：常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。

睡眠习惯改变：常表现为睡眠倒错，与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临

行为异常：如乱写乱画、随地便溺、胡言乱语等。

肝臭：的出现是由于肝功能衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。

扑翼样震颤是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。

视力障碍：并不常见，通常是短暂的、功能性的，可随着肝性脑病的加深而加重，也可随着肝性脑病的恢复而复明。

智能障碍：表现为对时间、空间概念不清，人物概念模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算、计数能力下降，也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。

意识障碍：继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。[1]

根据肝脏原发病不同，肝性脑病的临床表现多种多样症状出现和发展速度快慢不等，如重症中毒性肝炎所致的肝性脑病发生快，进展迅速鶒，病势严重；肝硬化病情进展较缓慢，肝性脑病逐渐发生，时轻时重，病程较长火罐网，可反复多次昏迷。

肝性脑病的临床表现因基础病的性质、肝细胞损伤的程度、快慢及诱因的不同很不一致。且和其他代谢性脑病比并无特异性。[2]

1.临床表现

(1)精神神经系统症状：早期有性格改变和行为异常，婴儿常表现睡眠紊乱，白天困倦入睡，夜间兴奋玩耍，无故哭闹喊叫、萎靡不振、躁动不安，以及半昏迷、昏迷等。早期神经系统体征有反射亢进，肌张力增高健康搜索。有时有“做鬼脸”样不随意运动，非持续性肌痉挛，踝阵挛阳性出现扑翼样震颤，有时出现握持和吸吮等先天性反射，偶尔有脑膜刺激征和巴宾斯基征阳性，深昏迷时则各种反射均消失健康搜索扑翼样震颤鶒是肝性脑病特征性火罐网的临床表现鶒。

(2)急性重症肝炎：肝损害随着病情进行性加重，肝脏缩小，变薄、质地变软火罐网，标志着肝实质大块坏死。同时黄疸明显加重，总胆红素平均每天上升17.1µmol/L以上慢性肝病肝可增大，质地硬，晚期肝萎缩，体检边缘不易触及。由于肝功能衰竭健康搜索，二甲基硫和甲基硫醇等蛋氨酸的中间代谢产物不能继续代谢，随呼气排出，能嗅出略带甜味的霉臭味称肝臭，为预后不良的征兆健康搜索。

(3)出血：早期出血倾向仅在化验检查时发现，如凝血酶原时间延长，脾显著肿大者，血小板减少晚期身体各部位出血。较常见的为皮肤、黏膜和眼结膜的出血点、紫癜、瘀斑、注射部位皮肤渗血、轻重不等的鼻出血，偶见咯血及血尿等并发门脉高压者，易致食管-胃底静脉曲张出血，致呕血、便血，可危及生命。

(4)脑颅内压增高：颅内压持续超过2.0kPa

①出现颅内压增高三大主征：

A.头痛：是最常见的症状，多为额部及两颞用力、咳嗽、弯腰和低头时加重。

B.呕吐：头痛剧烈时出现喷射性呕吐，可伴恶心。

C.视盘水肿：是重要体征。表现为盘头充血，边缘模糊不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉怒张，动脉扭曲。早期生理盲点扩大，进而视野向心性缩小视力减退终至失明。

②可伴不全性展神经麻痹、复视、阵发性黑矇、头晕意识障碍、头皮静脉怒张、血压增高、脉搏徐缓等

③小儿可有头颅增大、颅缝增宽、囟门饱满隆起、头颅pp诊破罐音、头皮浅静脉扩张。

(5)肝肾综合征：逐渐或突然出现少尿、无尿、氮质血症、酸中毒、高钾血症等肾功能衰竭症状。

2.临床分期肝性脑病临床表现差别悬殊为便于观察，处理和疗效判定，一般将其分为4期：

(1)一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常火罐网。如脾气不好，无故哭闹忧郁淡漠。注意力不集中，言语增多食欲异常，但回答问题准确，吐字不清语速减慢。此期可出现扑翼样震颤(flappingtremor或asterixis)也称肝震颤(检查方法：患儿伸出前臂和手呈水平状态，叉开五指，腕关节保持固定在健康搜索一定位置，患儿手指即快速震颤，无节律即为阳性)。扑翼样震颤常为双侧对称性，也有发生在一侧。脑电图多正常。此期经数天或数周健康搜索，症状多不典型。

(2)二期(昏迷前期)：以意识改变、睡眠障碍和行为失常为特征定向和理解能力减退。计算能力和书写能力障碍。语言不清，举止反常不能进行简单健康搜索的智力拼图，如搭积木插拼图，用木棒摆五角星等几何图形。睡眠习惯昼夜颠倒，可出现狂躁鶒，幻觉，恐惧等精神症状。此期除扑翼样震颤阳性外，脑电图出现对称性慢波，肌张力增高，踝阵挛阳性，巴宾斯基征(Babinski)阳性。同时伴运动失调

(3)三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主。患儿大部分时期呈昏睡状态，呼之可醒，可以应答，常有意识模糊和幻觉。

(4)四期(昏迷期)：神志完全丧失不能唤醒鶒。浅昏迷时，对痛刺激有反应，眶压反射存在，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常放大，可出现阵发性惊厥，踝阵挛等。脑电图可出现极慢波。

对肝性脑病分期意见尚健康搜索不统一，且各期表现常有交叉重叠界限也不十分清晰。

3.分型临床根据脑病发病急缓通常可分2型：

(1)急性型肝性脑病：肝脏急性大块坏死和急性肝细胞功能衰竭，其特点是发病急骤、进展迅速、病情险恶、病死率高。

(2)慢性型肝性脑病：病势发展缓慢，及时采用正确治疗，可得到缓解，但亦易复发，表现出症状发作与缓解间歇交替。

(2)减少肠内毒物的生成和吸收。①控制饮食。以碳水化合物为主要食物，摄入蛋白质且应以植物蛋白为主，补充足量维生素。②灌肠或导泻。清除肠内积食、积血及其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌畅。③抑制细菌生长。口服甲硝唑0.2g，每日4次，适用于肾功能不良者。④乳果糖口服后可使肠道内呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。近年来用以治疗册性脑病。

(3)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱。①降氨药物。谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸等。②支链氨基酸。在理论上能纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制形成大脑中假神经递质。[3]