吸食冰毒中毒后并发症卡氏肺孢子虫肺炎救护

吸食冰毒中毒后并发症卡氏肺孢子虫肺炎救护

来源: 毒品检测中心发布时间: 2014-08-22 22:32179 次浏览大小:16px14px12px

近年来由于肾上腺皮质激素、器官移植后免疫抑制剂的应用、肿瘤放化疗及毒品的滥用，发病率明显上升，已成为这类病人最常见的机会感染与致死的主要病因。

病人，男，42岁，咳嗽、乏力、盗汗1个月，发热1周，就诊当地医院，胸部Ｘ线片发现双肺多发斑片影，静脉输注头孢吡肟7天，症状未见好转。家属发现病人昏迷后送往医院。既往吸服冰毒史10年。入院时病人昏迷，瞳孔散大，体温39℃，血压140/90mmhg（1mmhg=133kpa），呼吸表浅，7/分钟，双肺布满干湿性啰音，抽搐，血氧饱和度63%，全身状况差。血常规：白细胞计数10.1109/L，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.15，血气分析：血氧分压（Pao2）46mmhg，二氧化碳分压（PaCO2）50mmhg，立即行机械通气、静脉注射纳洛酮、洗胃、抗炎对症治疗。2天后病人意识逐渐恢复，体温稍降低，但仍有发热，可达38℃，双肺闻及广泛湿啰音，双下肺可闻及散在干鸣音，气短较前加重。血常规：白细胞计数10.5109/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.12，肺部CT示：双肺仍可见斑片影，左肺实变影，左侧胸腔积液。根据病史及治疗过程，进一步完善实验室检查，留取痰标本，采用聚合酶链式反应（PCR）法检测卡氏肺孢子虫病原体，检出卡氏肺孢子虫包囊阳性，确定诊断冰毒中毒、合并卡氏肺孢子虫肺炎。改用口服磺胺甲恶唑120mg/（kg天），其中含甲氧磺胺嘧啶20mg、磺胺甲基异恶唑100mg，分4次口服。1周后体温恢复正常，气短较前好转，肺部干鸣音消失，可闻及散在湿啰音，肺部CT示胸腔积液吸收，斑片影无明显变化。治疗21天后无临床症状，复查血常规正常，肺部CT示双肺斑片影较前明显吸收，临床治愈出院。

清理呼吸道，确保呼吸道通畅病人取去枕平卧位，头偏向一侧，及时反复清除口、鼻、气管内痰液及呕吐物，防止发生误吸、窒息和吸入性肺炎。行气管插管，气管插管后选用加长的一次性吸痰管，彻底吸出痰液及肺内误吸物。行机械通气，纠正缺氧根据动脉血气分析结果调节呼吸机参数，首先选择辅助/控制模式，病人呼吸功能恢复后逐步脱离呼吸机并拔除气管插管，改用面罩或鼻导管给氧。使用面罩吸氧时要注意是否有移位和脱落，面罩内的凝结水要及时处理。建立有效静脉通路迅速补充液体和电解质是治疗的关键。吸毒者由于反复多次静脉注射用药，大多上肢末梢血管硬化封闭，难以找到注射部位。为防止病人躁动，保证药物顺利进入体内，应建立两组静脉留置针通路，一组持续输入呼吸兴奋剂，另一组用来给药输液治疗。静脉注射纳洛酮纳洛酮是冰毒受体纯拮抗剂，能迅速全面逆转冰毒类药物所致呼吸抑制、昏迷、瞳孔缩小和镇痛作用。并快速通过血脑屏障，有效拮抗冰毒中毒对呼吸和循环功能的抑制，保护脑细胞，防止脑水肿，促进意识恢复。因纳洛酮半衰期短（60-90分钟）。一次给药后还可出现呼吸及循环抑制，故应根据病情重复给药，纳洛酮对昏迷的催醒作用与所用剂量大小有关，治疗急性脑功能损害时，剂量选择和给药方法是成功的关键，必须强调早期足量并且持续给药维持。故使用纳洛酮0.8mg，2小时静脉注射1次，以注射泵控制速度及浓度，保证药液浓度，严防药液外漏，以免影响药物疗效。对冰毒依赖中毒者，使用静脉注射纳洛酮清醒后，要尽快减量维持，以免引起严重的戒断症状。

减少毒物吸收，促进毒物排泄因病人吸毒时间不详，且以呼吸抑制为主要临床表现，所以在行机械通气的同时，给予电动洗胃机洗胃后留置胃管，由鼻饲管注入20％甘露醇加药用炭30克制成混悬液200ml，每日3次，以减少毒物吸收，促进毒物排泄。由于纳洛酮拮抗内啡肽受体，可迅速出现戒断症状，主要表现为极度紧张及抑郁，伴有幻视、焦虑、发抖、心动过速、血压升高、出汗、瞳孔散大、激动不安、肌肉过度抽动等，可诱发精神疾病。所以应加强对病人的监护与保护，用约束带固定病人肢体，以防拔除气管插管，防止输液通道被扯断及病人自伤行为，防止病人逃离病室。当病人由昏迷逐渐清醒时一般比较躁动，牙关紧闭、抽搐，应用牙垫，以防舌咬伤，如有活动性义齿应取下，以防误入气管。病人床边加护栏，头部、足部置软枕防止躁动时受伤、坠床。PCP最典型的症状是发热、干咳、发绀、体质量下降及进行性呼吸困难。因此，护理人员要密切观察病人的呼吸频率、节律的变化，监测血氧饱和度和血气分析，及时给予处理。

静脉注射纳洛酮治疗对于冰毒中毒引起的急性呼吸循环抑制是安全有效的。但因其直接兴奋心肌，增加心肌耗氧，诱发儿茶酚胺释放，可引起高血压和心律失常，故静脉注射盐酸纳洛酮过程中应加强心电监护，及时发现病情变化。同时服用过量的冰毒也会引发严重高血压，可导致颅内出血，引发猝死。所以密切监护如舒张压超过120mmhg，应予紧急处理。监测体温变化，体温超过39℃以上时，给予物理降温如温水擦浴或头部冰帽，注意保暖。静脉补液，维持水电解质和酸碱平衡，待病人清醒后能够进食时给予绿豆汤、西瓜汁等。病人安置单间病房，保持病室通风良好，房间光线柔和，用紫外线消毒每日2次，室内的物品、地面用含有效氯浓度2000mg/L消毒液擦拭，病人用过的血压计袖带、床单、被套要浸泡消毒。每日用4%苏打水口腔护理2次，防止发生真菌感染。保持会阴部皮肤清洁。严格无菌操作，吸痰管使用配痰液收集器的一次性吸痰管，每次吸痰后所用吸痰管和手套按特殊感染分类处理。病人可以自主咳痰时使用一次性有盖痰杯，痰液用含有效氯浓度2000mg/L消毒液消毒后处理。由于吸毒昏迷者在不清醒时常有躁动行为，所以医务工作者要加强自我保护，在进行各项操作，尤其是在各种穿刺时应戴好橡胶手套，防止被误伤，吸痰时可戴防护镜。

因磺胺类药物自肾脏排出时，在酸性环境中，肾小管中易析出结晶，损伤肾小管和输尿管，从而形成结晶尿、血尿和管型尿，出现尿痛、尿闭等症状，因此用药期间要注意观察尿液的颜色、性质及有无结晶出现，询问病人有无排尿疼痛等症状，病人每日饮水1500ml以上，按医嘱碱化尿液，输注一定量的碳酸氢钠，如5%碳酸氢钠70ML加5%葡萄糖注射液150ml，12小时输注1次，同时监测尿液的PH值并维持在7.5～8.0，防止肾脏损害。过敏反应较为常见，可表现为药疹，严重者可发生渗出性多形红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎等；也有表现为光敏反应、药物热、关节及肌肉疼痛、发热等血清病样反应。同时观察有无恶心、呕吐、胃纳减退、腹泻、头痛、乏力等症状。

病人经抢救清醒后常存在复杂的心理，既有对获得毒品的渴望，也有对疾病的恐惧，因此，护理人员要耐心开导病人，使病人充分认识到毒品对个人、家庭和社会的危害性，引导其树立正确的人生观，珍惜生命，远离毒品，使其配合治疗。病人在治疗期间会出现戒断症状，无论是对病人还是家属都是一个艰难的过程。向病人说明医院保护性医疗措施及治疗的重要性。同时因吸毒是一种违法行为，病人会感到恐惧不安，不配合或拒绝治疗，甚至会出现寻觅毒品的行为。因此，对病人进行健康教育和法制教育，在心理上有一种震慑力，使其配合治疗、回归社会。冰毒依赖属于一种精神疾病，其冰毒主要成分甲基苯丙胺是一种中枢神经兴奋剂，使人产生欣快感，吸食者具有很强的精神依赖性，会出现觅药行为，医护人员不应歧视病人，做好禁毒宣教，重视其隐私的保护，给予其心理支持，取得病人家属的信任，帮助其度过戒断症状。

卡氏肺孢子虫肺炎病情进展迅速，病死率高，起病初期易误诊。长期吸食冰毒的病人抵抗力低下，容易导致机会致病菌感染，最初就诊时往往病原菌不明确，延误治疗。病人治疗过程中常由于症状缓解不明显，加大吸毒量导致中毒，危急重症者常常由非知情者送医院，而由于其特殊的社会因素使其病因极为隐蔽。因此，诊断应该与急救并重。临床确诊PCP主要是在痰、支气管肺泡灌洗液以及活检肺组织发现肺孢子虫的包囊和滋养体。因此，对于发热原因不明且有吸毒史的病人，护理工作更应有敏感信号，在对症支持处理的同时，及早留取痰标本，注意检测卡氏肺孢子虫病原体的感染，并进行有效的隔离和防护措施，为临床诊断提供依据，做到早诊断、早治疗。应用特效药物治疗时，护理人员应观察药物疗效及副反应，做好用药指导，以达到最佳治疗效果。全面、规范、细致的护理可减少并发症、降低病死率。