肺内空洞和空腔病变难免误诊的临床分析

巴桑 旺堆

日喀则地区人民医院(西藏日喀则857000)

【摘要】 目的提高对肺空洞的认识，方法 回顾性分析肺空洞25例误诊的临床资料。结果25例肺空洞经胸部CT检查和手术病理诊断证实，肺包囊虫病误诊为局限性气胸4例，(包裹性气胸)，气肿性肺，大泡6例，液气胸5例，继发性肺结核误诊为支气管扩张3例，大叶性肺炎2例，肺脓肿3例，周围性肺癌2例，临床表现有咳嗽，咯痰，痰中带血，半数有发热，活动后气促，X线表现病变，位于右肺15例，左肺10例，病灶呈类圆形阴影5例， 椭圆性阴影3例，病灶模糊大片阴影10例，其中5例于模糊阴影中可见透亮区，不规则圆形阴影2例，新月征3例，水上浮莲征2例。经临床给予积极抗炎，抗痨3-4联治疗，肺包虫患者手术摘除包虫内囊全部治愈。肺癌患者有手术指征者手术切除，再辅以化疗与放疗。结论肺内空腔和空洞可多种疾病被误诊， 常误诊为肺癌和继发性肺结核，其他肺大泡和包裹性液气胸，肺囊肿破裂。

【关键词】空腔空洞肺误诊

［中图分类号］R563［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)9-0034-02

肺内空腔和空洞的临床表现复杂，影像学异病同影或同病异影易致误诊，我院自2008-2009年间收治肺内空腔和空洞57例，其中误诊25例(占44％)均被延误诊治，好多临床医师对肺内空腔和空洞普骗缺乏认识，致使患者失去治疗机会我们对胸部CT等检查和经手术病理检查证实的25例进行回顾性分析对其临床特点及诊断中存在的问题进行讨论，以提高对肺内空腔与空洞的诊治水平。

1临床资料

1.1对象与方法：25例均为住院病例，男16例、女9列，年龄25-70岁，平均47，5岁，均系农牧民，其中：22例农民，3例牧民，病程6个月至10年。主要症状为咳嗽25例、胸痛8例、胸闷15例、发热12例、气促15例、胸片示病变位于右肺15例(上叶6例、中叶4例、下叶5例)左肺10例(左上叶3例、中叶2例，下叶5例)病灶呈圆形和椭圆形阴影8例，病灶呈模糊大片阴影10例其中5例于模糊阴影中可见透亮区，不规则环形阴影2例，新月征3例，水上浮莲征4例。

1.2误诊情况，肺包虫病误诊为局限性气胸(包裹气胸)4例，气肿性肺大泡6例，液气胸5例，继发性肺结核误诊为支气管扩张3例，大叶性肺炎2例，肺脓肿3例，周围性肺癌2例。

1.3预后，全组病列经抗炎、抗痨治疗临床症状消失，采用手术治疗，其中肺包虫内囊摘除15例，本组全部治愈，肺癌肺叶切除2例，并化疗临床症状改善。

2讨论

肺内空腔和空洞病变的鉴别

2.1肺内空洞病变：肺内空洞的发生是由于病变内组织发生坏死经支气管排除，气体进入病变内所致。空洞病变多见于肺结核肺癌，肺脓疡，还有一类空洞是由支气管或细支气管扩张形成，此外还有一些少见病如：先天性发育异常，或某些原因不明的疾病也可表现为肺空洞阴影。 

2.1.1空洞的大小：

肺结核空洞以23cm多见，较大空洞比较少见，肺癌空洞一般较大，多在4cm以上肺脓疡空洞也以4cm以上多见。

2.1.2空洞壁的形态

空洞壁的厚度一般为3mm为界分为博壁空洞和厚壁空洞，小于3mm者为薄壁空洞，见于肺结核，大于3mm为厚壁空洞，见于肺结核，肺癌及肺脓疡，肺结核厚壁空洞外缘光滑清楚， 内缘可凹凸不平或较平滑，周围性肺癌的特点既有分叶毛粗，但也可较清楚，其壁薄厚不均， 内缘凹凸不平，可见结节状突起。急性肺脓疡空洞外缘有模糊不清的炎性浸润阴影，内壁光滑。

2.1.3空洞内的形态

空洞内有结节或球形病变可见于肺结核、肺脓疡，为残存的坏死物或合并霉菌求。空洞内有液平以肺脓疡为多见。

2.1.4空洞周围病变

肺结核空洞有引流支气管连向肺门。肺癌空洞可引起近端支气管狭窄及梗阻。肺结核周围有卫星灶，为斑点状或条素状，有的空洞可见条素状阴影，呈放射状，与空洞相连，但其分布不均。肺癌空洞有组塞性肺炎，其炎性阴影多分布在病变的远肺门侧。肺门及纵隔淋巴结肿大为肺癌空洞的征象。

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2.2肺内空腔病变：肺内空腔病变是指肺内生理腔隙的异常扩张。其主要原因为肺大泡和先天性肺囊肿，肺包虫、囊虫破裂，金黄色葡萄球菌引起肺气囊等。空腔壁较空洞壁薄，一般1mm左右。

2.2.1空腔形态：肺空腔与薄壁空洞相似，腔壁较空洞壁薄，一般空腔内无液平，周围无实变，肺外空腔为含气透亮区，壁薄光滑，但形态呈宽带壮或长弧壮，多有一个壁与肺外结构相邻。 

2.2.2在病变的大小上：先天性肺囊肿从12cm至10cm以上，肺大泡的壁较先天性肺囊肿薄，有时部分肺大泡壁显示不清。

2.2.3病变部位上：先天性肺囊肿可发生于肺脏任何部位。肺大泡好发于在肺尖和肺底胸膜下。金黄色葡萄球菌引起肺气囊也属于空腔病变，病变均为单发或多发。空腔内多数情况仅为气体，当合并感染时，可出现液平，肺囊肿合并感染有时类似急性肺脓疡，肺囊内有结节或球形影像考虑为合并霉菌球，囊壁局限增厚或结节为癌变表现。 

肺内空洞表现可相互交错重叠使鉴别诊断出现困难，提醒人们胸部影像学诊断中除了要多考虑常见病常见征象外而必须结合临床、开扩思路、掌握肺内空洞、空腔性疾病的临床表现特点、影像因素及疾病间的鉴别要点。回顾本组病例及文学复习重点讨论以下几种胸部空洞性疾病可供参考。

2.2.3.1癌性空洞： 多发于中年以上的男性，又长期吸烟史，早期表现为慢性咳嗽，尤其是刺激性呛咳、痰中带血、胸痛等，痰检可见癌细胞，纤维支气管镜检查可见新生物，细胞学或病理学检查可见癌细胞。胸部影像学检查：病灶可发生于任何肺叶； 多为大空洞或偏心空洞，洞壁厚薄不均匀，呈波浪状或分叶形， 内壁不规则或呈结节状突起，洞周边可见切迹、毛刺； 空洞变化在12月内进行性增大，邻近胸膜多见胸膜皱缩征，晚期可见肺门淋巴结肿大、胸腔积液及肺野播散病灶。

2.2.3.2肺结核：好发于中老年，常有低热、乏力、盗汗、贫血等结核中毒症状，血沉增快，PPD实验阳性，痰液中可查到抗酸杆菌。胸部影像血检查：病灶好发于上肺野，可为薄壁、厚壁或硬壁空洞，可见洞壁钙化，洞周围多有斑片、条素状阴影，少有液平，空洞变化慢，可长达数月或数年，相邻胸膜常见增厚及粘连。

2.2.3.3肺脓肿：起病急，多有寒战、高热，咳嗽、大量脓痰等，短时间内可出现胸痛、呼吸困难：发绀等。周围血白细胞及中性粒细胞明显增高。胸部影像学检查：病灶好发于双肺中下部，急性期空洞壁厚、有液平，洞周有斑片炎症阴影，积极治疗在34周后闭合。慢性期空洞壁薄，壁内缘规则，常有大量液平，洞周斑片炎症阴影吸收，可有纤维条索增生，空洞可持续数月。无支气管播散病灶。金黄色葡萄球菌肺炎由于肺组织多发性坏死、液化，形成小空洞、空腔，影像学可出现多发蜂窝状影、空洞肺气囊影等，CT可见多个薄壁圆形气囊及大小不一的厚壁空洞。

2.2.3.4肺真菌病：肺真菌病中的曲菌病、隐球菌病和球孢子菌病均可产生空洞，常见于高龄、糖尿病、肿瘤、慢性消耗性疾病等免疫功能底下者；长期使用广谱抗生素、大量激素者。临床多表现为长期不规则发热、咳嗽、丝状黏痰及原发病症状。痰液真菌涂片及培养阳性。胸部影像学检查可见融合的小结节病灶，肿块边缘可见环征或圆征。空洞内壁光滑，壁厚薄不一，厚壁者洞壁不规则边缘模糊不清。曲菌丝和纤维、黏液混合成团块形成特征性曲菌球，曲菌球大小不等，密度均匀，边缘锐利完整，在空洞中呈游离状态。

2.2.3.5肺囊肿：患者发病多在30岁前，病程长，常有反复发热、咳嗽、咳痰等感染史。胸部影响学检查可见囊壁薄光滑，呈圆或椭圆形， 内有液平，洞周肺野清晰。病灶可长时间无变化。肺包虫囊肿破裂者有呛咳、胸痛、咳痰典型者为清水样痰液、混有粉皮样薄片碎片，X检查为大片密度增高阴影中可见透亮区囊肿顶可见新月形。大空洞底下可见水上浮莲征对肺包虫囊肿破裂具有重要的诊断价值。

2.2.3.6先天性支气管囊性病变：是由于晚期支气管肺组织局限性发育异常而形成的含液囊肿、含气囊肿或液气囊肿，影象学呈大而薄壁的透亮区。获得性囊性支气管扩张多有慢性组塞性肺疾病，常有咳嗽、大量脓痰及反复咯血史，X线示多囊状透亮区。

2.2.3.7肺大泡：多发生于支气管阻塞性疾病如慢性阻塞性肺疾病或肺弹力组织先天性发育不良者。胸部影像学检查，病灶多发生在胸膜下部，多为大小不等形态规则的圆形、椭圆形薄壁透亮区，周围肺野常有纤维病变、肺气肿。

2.2.3.8包裹性气胸：长发生于脏胸膜结核、慢性组塞性肺疾病、胸膜疾病、胸部外伤、手术或自发因素等，常在剧烈咳嗽后突发胸痛、呼吸困难、咯血等。胸部影像学检查可见肺外缘呈新月状、圆形、条形等无肺纹理的低密度气带。

参考文献

［１］ 张勤 ， 黄天明 ，李保洲 ， 李忠良 ， 廖凯兴肺包虫囊虫破裂误诊38例分， 中华结核和呼吸杂志2003年8月第26卷第8期。

［2］王富明 ，王玉， 胸部空洞性疾病的诊断思路《中国医药卫生》杂志2009年第3期。

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