腹腔积血的鉴别诊断

异位妊娠的超声诊断

异位妊娠采用超声诊断目前已是常用的方法，尤其是早期异位妊娠，通过超声 检查往往能提供较多的信息。综合文献报道，超声诊断正确率在77%～92%左右。随 着仪器分辨率的提高，尤其是阴道超声及彩色多普勒血流成像的应用，使超声诊 断异位妊娠的正确率得以更大提高。阴道超声因探头频率较高，其轴向分辨力较 腹部超声高，可分辨直径为2mm左右的肿块，且贴近盆腔脏器，使异位妊娠病灶能早 期发现，提高了异位妊娠的超声诊断率，文献报道其准确率达94%左右。尤其是早 期未破裂型异位妊娠，加上彩色血流，可使诊断率提高到95%左右。随着三维超声 的应用，能清晰显示肿块与周围组织之间的关系，可以显示更小的异位妊娠病灶， 文献报道经腹部及阴道三维超声联合检查其确诊率达95%。我院近年来运用以上 各种超声检查方法诊断异位妊娠，诊断符合率达95%以上。

目前血-hCG的测定对超声诊断异位妊娠有很大的促进作用，凡是血-hCG阳 性，超声检查宫内妊娠证据不足者，均需用各种检查方法来寻找异位妊娠的证据，不 能轻易否定异位妊娠，必要时需短期内密切随访。

1异位妊娠典型声像图表现

其主要声像图表现为：

①子宫内未见胚囊，可见增厚的内膜。

②子宫旁一侧见边 界不清、回声不均的混合性包块。

③盆腔有积液。

④有些病例在宫旁包块内见胚囊。 如胚囊内见到胚芽及胎心搏动，为超声诊断异位妊娠的直接证据。

2不同类型异位妊娠声像图表现的分析及鉴别

2.1子宫声像图

宫腔内未见胚囊是异位妊娠的主要声像图表现：

①宫内妊娠时，经腹部超声，妊 娠33～35天可见胚囊;经阴道超声停经30～33天可见胚囊，其直径为2～4mm。

②假胚 囊：异位妊娠少量阴道流血时，蜕膜中间有低回声区似胚囊，易与宫内妊娠混淆。 真胚囊为离心圆即偏于宫腔一侧，而假胚囊位于宫腔正中、形态可似宫腔，环周边 回声低、无绒毛光环及双环征，不随孕周增大甚至缩小或消失，彩色血流成像检查 无彩色血流。

③宫内妊娠如完全流产时，宫腔呈线状。不全流产时，宫腔内也未见 明显胚囊，而仅见实质不均质回声增强区。如与异位妊娠增厚蜕膜有出血积血时鉴别，二 者在黑白超声图像上较难鉴别，此时如用彩色多普勒血流成像超声检查，当发生 异位妊娠时子宫肌层内彩色呈星点状，分布于外侧肌层;而宫内妊娠或不全流产时 宫腔内实质结构周围可显示彩色血流，其阻力指数(RI)常较低，一般在0.4左右。

2.2输卵管妊娠声像图

2.2.1未破裂型输卵管妊娠声像图

①双侧卵巢显示清晰, 一侧增大, 呈低回声区, 为妊娠黄体

。②超声检查一般未 能显示正常输卵管, 此时除可见到正常卵巢声像图外, 另见一椭圆形低回声区、 边 界尚清, 为一侧增粗之输卵管, 内部可见均质或不均质实质回声, 称为输卵管血肿( 即妊娠物及血液、 血块在输卵管内)。

③输卵管血肿内见到胚囊, 甚至见到卵黄囊 或胚胎、 胎心(40%可见此型); 阴道超声50%可见到胚囊, 23%可见到胎心, 此时可确 诊为异位妊娠。

2.2.2流产型或破裂型输卵管妊娠声像图

①子宫内未见胚囊。

②子宫旁一侧见 混合性肿块，形态不规则、边界不清、大小不等，同侧探及卵巢或混合性包块内隐 见卵巢或不能分辨卵巢。

③有盆腹腔积血、多少视输卵管妊娠流产或破裂程度而 有所不同。 2.3几种特殊异位妊娠的声像图表现

2.3.1输卵管间质部妊娠声像图输卵管间质部肌层较厚，妊娠可维持4～5个月才发 生破裂。其超声声像图表现：

①子宫稍增大。

②宫底一侧见与之相连的突出物，内 见胚囊，胚囊内可见胚芽或胎儿，可见胎心、胎动，胚囊周围有薄层肌肉围绕，但其 外上方肌层不完全或消失。

③仔细探查或阴道超声检查有时偶可探及子宫圆韧带， 胚囊位于圆韧带外上方。

④其与宫角妊娠的鉴别在于后者胚囊周围见完整的肌层 壁，如显示圆韧带、胚囊位于其内侧方。

2.3.2宫颈妊娠声像图

①子宫体正常大或略大，内有较厚蜕膜。

②宫颈膨大，内 口关闭，与宫体相连呈葫芦状。

③宫颈内见回声紊乱区或内见胚囊，可突向宫颈管 内。

④胚囊着床处宫颈肌层内彩色血流丰富，RI 0.4左右。与宫内妊娠流产于宫颈 管鉴别，后者宫颈内口扩张，胚囊位于宫颈管内，无彩色血流显示。

⑤宫旁未见异 常肿块，见正常卵巢及妊娠黄体。

2.3.3子宫峡部妊娠声像图一般发生于剖宫产后，胚胎种植于子宫剖宫产疤痕 处。妇科检查往往不能扪及正常宫体，而把

膨大的子宫峡部误为妊娠之宫体，而误 诊为宫内妊娠。超声声像图表现：

①子宫呈两端小、中间大的纺锤形

②子宫体与 子宫颈位于纺锤形的两端，其中间膨大部分为子宫峡部，内可见胚囊，或见回声紊 乱结构。 此型需与正常宫内妊娠及宫颈妊娠鉴别。如人工流产手术过程中触及子宫峡部 可发生出血甚至大出血，子宫峡部妊娠应引起重视。

2.3.4

腹腔妊娠声像图超声检查诊断价值较高、较直接。文献报道最早病例为妊 娠14～15周。超声声像图表现：①胎儿与孕妇腹壁甚近，胎儿与胎盘周围未见子宫 肌壁回声。

②胎盘母体面的基底层界线不清、轮廓不清，其后方找不到正常子宫肌 层。

③孕妇充盈之膀胱后与胎儿之间无子宫壁肌层回声。

④子宫往往不在正常位 置，偏于一侧，以宫颈为起点追踪宫体呈中等回声，宫腔内见增厚的蜕膜回声，一 般增大至8～10周妊娠大小，在子宫外见到胎儿。