颞下颌关节内强直真性颞下颌关节强直

1病因及发病机制

颞下颌关节强直可分为先天性和后天性，先天性极为少见，许多称为先天性的病例多为出生时产钳或经产道损伤所致。后天性多见，最常见的病因是外伤和感染。关节区直接受外伤，髁突骨折，下颌骨受外伤间接引起髁突骨折或关节内出血等导致关节强直。

关节原发性感染如结核、淋病、梅毒、猩红热、伤寒热、放线菌等可出现少见的关节强直。血源性感染如败血症、脓毒血症也是少见的感染，可引起血源性化脓性关节炎，最终导致关节强直。邻近组织来源的继发性感染多见，如中耳炎、乳头炎、颞骨骨髓炎、腮腺感染等，病源菌多为溶血性链球菌，脓液可直接扩散到关节。非感染性炎症如类风湿性关节炎也可引起关节强直，通常为双侧纤维性强直。放射治疗直接照射关节区也可引起关节强直。

2分类

临床上可分为三类：第一类是由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，称为关节内强直，简称关节强直，也称真性关节强直。第二类病变是在关节外上下颌骨间的皮肤、粘膜或深层组织，称为颌间挛缩或称关节外强直，也称假性关节强直。第三类是关节内强直和关节外强直同时存在称混合型强直。发生在幼年的关节强直影响下颌骨发育，严重的甚至伴有睡眠呼吸暂停综合征。

3病理

关节内强直的病理变化有两种情况：纤维性强直和骨性强直。纤维性强直时关节窝、关节结节和髁状突面的纤维软骨以及关节盘逐渐破坏，被有血管的纤维组织代替，最后完全被纤维结缔组织愈着。同时可见到关节骨面也有不同程度的吸收和破坏，纤维组织长入骨髓腔。有时关节周围还有大量结缔组织增生。骨性强 直是纤维性强直进一步骨化所致：关节窝、关节结节和髁状突之间发生骨性愈着，髁状突变得粗大，关节附近也有骨质增生，以致关节窝、关节结节、髁状突的原有外形完全消失，融合成一致密骨痂。骨痂的范围可以很广，有的波及乙状切迹，有的整个下颌升支与颧骨完全融合。

4临床表现

关节强直大多发生在儿童，随着年龄的增长，出现进行性张口受限。早期为纤维性强直，纤维性强直进一步发展为骨性强直，所以关节强直病史较长，一般在几年以上。

纤维性强直在关节区无疼痛，进行性张口受限，由于纤维组织有弹性，所以患者可轻微地张口。侧向运动明显受限，开口型偏向患侧，患侧髁突活动度明显减弱。

骨性强直则表现为完全不能张口，偶有微小的张口度是由于颅骨颧弓骨缝的弹性所致。进食及言语困难，患侧髁突活动度消失。

儿童期发病者，由于髁突是下颌骨的生长发育中心，其病变影响下颌骨的发育。表现为面部不对称，患侧丰满，健侧平坦，颏部偏向患侧。下颌角前切迹明显凹陷。双侧关节强直，特别是骨性强直的患者，由于整个下颌发育障碍，造成下颌后缩，形成小颌畸形，严重者呈鸟嘴畸形，多伴发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。由于下颌骨发育障碍，上下颌间的垂直距离变短，牙弓变窄小，造成咬合关系紊乱，下颌磨牙向舌侧倾斜，下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分开（图11-3）。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指睡眠7个小时呼吸暂停和低通气至少有30次，或每小时睡眠呼吸暂停和低通气大于5次，同时白天有困倦等症状。分为阻塞性、中枢性和混合性睡眠呼吸暂停。颞下颌关节骨性强直导致整个下颌发育障碍为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。临床表现为患者入睡后可有大声打鼾，有入睡前的幻觉，入睡后肢体痉挛和窒息后憋醒，白天嗜睡、疲乏，晨起有头痛、恶心，智力下降，记忆力减退和性格改变等。部分患者合并肥胖、高血压，严重者可发展为肺心病，心律失常甚至夜间猝死。

发生于成人的关节强直由于牙颌系统已基本发育成熟，所以无明显的面部畸形与咬合关系紊乱。

5检查

在关节侧位X线片上，可见3种类型：第一种类型是正常解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁状突骨皮质有不规则破坏。临床上可有轻度开口运动。此种类型多属纤维性强直。 第二种类型关节间隙消失，髁状突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状。第三种类型致密的骨性团块可波及乙状切迹，使正常喙突、颧弓、乙状切迹影像消失。在下颌升支侧位X 线片上，下颌升支和颧弓甚至可完全融合呈T 形。第二型和第三型在临床上完全不能张口。

6诊断

病程长，有外伤、感染以及手术的病史。张口受限逐渐加重，髁突活动度减弱或消失。纤维性强直下颌有一定的开口度，多在1.5cm左右，前伸与侧向运动受限。由于患者试图大张口，纤维粘连撕裂，升颌肌群反应性的挛缩可出现疼痛，但大多数患者无疼痛。部分患者有面部畸形和咬合关系紊乱。骨性强直开口度几乎为零，面部畸形和咬合关系紊乱明显。

关节x线片检查，纤维性强直的关节间隙模糊，正常的关节结构消失，髁突、关节结节及关节窝骨密质有不规则破坏。骨性关节强直可见关节间隙消失，髁突与关节窝、关节结节融合成致密团块呈骨球状。严重者髁突与关节窝、关节结节、乙状切迹、喙突、颧弓融合成骨球，下颌升支与颧弓完全融合呈T形。

7治疗

早期轻微的纤维性强直，经关节x线片和关节造影显示有足够的关节间隙，可应用颞下颌关节内镜进行纤维粘连的剥离以及关节表面的刨削，以达到去除纤维粘连，增加开口度，防止骨性强直的目的。如无足够的关节间隙，而关节盘完整的纤维强直可行髁突高位切除术，关节上、下腔纤维粘连剥离。如关节盘破坏，需作髁突切除，并在关节间隙中放置插补物。

骨性关节强直需行关节成形术，保持截骨的间隙，或放置插补物。外伤性骨性关节强直手术中可找到残余的关节盘，进行关节盘复位加上关节窝和髁突的修整。另外还可行骨移植以及人工关节置换术。关节强直伴颌骨畸形应行正颌手术、牵张成骨术、颏前徙术等，矫正面形和改善阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的症状。术后加强开口训练。

8预防

无论何种类型的颞下颌关节强直，术后的复发问题一直尚未完全解决。一般资料说明其复发率约在20%。导致复发的因素很多，目前的看法也不完全一致。

年龄因素： 一般资料表明儿童期手术者比成人期的复发率高。说明儿童成骨作用旺盛，手术后难以坚持开口练习，容易复发。但是有的学者认为早期手术，只要注意手术操作，消除复发的有关因素，特别是选择好插入物，可以减少复发。

切骨的多少： 切骨不够，两断端又重新愈合造成复发。切骨时应使下颌升支从浅面到深面保持一样宽度，避免外宽内窄呈楔状的截骨后间隙，否则下颌升支内侧部分又重新愈合造成复发。截骨后二断面应修整成点面接触也有利于防止复发。

插入物的放置： 从国内外资料来看，假关节间隙内填入各种组织或代用品比不填入者复发率低。

骨膜对复发的作用： 假关节成形术后，可刺激骨膜下的成骨细胞使之活跃，容易形成新骨导致复发。因此，有人主张术中切断或尽可能切除内侧骨膜，以防止复发。但操作困难易损伤翼静脉丛引起出血，术后血肿更易造成复发。故对此点仍有争议。

手术操作原因： 手术中尽量减少创伤、有效止血，减少死腔、术后良好的包扎和预防感染等对减少复发也很重要。

术后开口练习： 多数学者强调术后开口练习有助于防止复发。一般术后7～10天即可开始练习（行植骨或下颌前移术者应延至2周以后）。根据开口度的不同，采用适当厚度的楔形硬橡皮块或阶梯形木块作开口器。开口练习时，将比较窄的一端置于磨牙区，逐渐增加塞入的厚度，使开口度逐渐增大。开口练习时 应注意，开口器是放在两侧磨牙区，且应左右交替练习，以防牙合关系紊乱。也可制作特殊开口器，这种开口器具有自动和被动两种力量相结合的练习作用。开口练习时间至少应在6个月以上。一般术后1～2个月内应日夜使用开口器，以后可改为白天练习。