颞下颌关节强直

因关节及关节周围组织结构发生器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者，称为颞下颌关节强直(temporomandibular joint ankylosis)。根据病变的部位，临床上分为关节内强直、关节外强直和混合性关节强直。关节内强直是指病变发生在关节内造成关节内的纤维性或骨性粘连，又称真性关节强直。关节外强直是指粘连发生在关节外，纤维或骨性粘连位于上、下颌骨之间的皮肤、黏膜或深层组织，亦称颌间挛缩或假性关节强直。混合性关节强直是指关节内强直和关节外强直同时发生。诊断思路

(一)病史要点 关节强直大多发生在儿童，随着年龄的增长出现进行性张口受限，早期为纤维性强直，纤维性强直进一步发展为骨性强直，所以关节强直病史较长。关节强直可分为先天性和后天性。先天性极为少见，很多称为先天性的病例多为出生时产钳或经产道损伤所致。后天性多见，最常见的病因是外伤和感染。外伤如颌部外伤、婴儿产钳伤及下颌骨髁突骨折等。外伤后关节内形成血肿，导致纤维组织增生形成关节强直。感染也可造成关节内强直，最常见的是化脓性中耳炎，下颌骨骨髓炎、化脓性腮腺炎等也可扩散到关节。血源性感染如败血症、脓毒血症等少见的感染也可造成化脓性关节炎导致关节强直。非感染性炎症如类风湿关节炎偶尔亦可形成关节强直。 关节外强直常见的病因是颜面部各种软组织损伤，如物理或化学的烧伤，颧弓骨折等。此外，口内创面处理不当，头颈部肿瘤放疗等也可以造成颌间瘢痕挛缩，而坏疽性口炎(走马疳)导致的关节外强直现在已极为罕见。

(二)查体要点 1．听取患者的主诉，询问病史、治疗史观察面部是否对称协调，有无发育畸形、外伤、术后瘢痕，下颌及颏部明显后缩或面下部过短等(图24-1)。 2．张口度的检查 随着纤维粘连逐渐加重，患者发生进行性张口受限，最终形成骨性强直后完全不能开口。单侧关节的患者强直虽有骨粘连，但靠对侧髁突的代偿性活动，仍有一定的开口度，开口时下颌偏向患侧。儿童患者虽然双侧关节骨性强直，靠下颌骨的弹性仍可能维持微弱的动度。 3．髁突的活动度减小或消失 以小指放入外耳道压向外耳道前壁，嘱患者做开闭口及侧向运动，骨性强直完全没有活动度，如为颌间挛缩引起的关节强直，因关节结构本身未受累，髁突仍有一定的活动度或动度减小。单侧骨性强直患者在开闭口运动中健侧髁突活动可能也不明显，但侧向运动时，健侧髁突活动明显。 4．关系紊乱发育成熟后发生关节强直，一般无明显的咬合紊乱。儿童患者下颌发育不足，下颌骨短小，牙列拥挤不齐，垂直距离不足，后牙舌向倾斜明显，前牙呈扇形向唇侧倾斜。由于口腔卫生难以清洁，常伴有多数牙龋坏、残根、牙周疾患或牙缺失等(图24-2)。 5．语言呼吸结构紊乱 儿童患者由于下颌及颏部极度后缩，舌及舌根后坠，咽腔后壁缩小，舌骨肌群张力失调。因此颞下颌关节强直患者常伴进食及语言困难。部分患者软腭及悬雍垂长度增加，睡眠时肌肉松弛，上呼吸道更加狭窄，通气量不足，打鼾并有呼吸暂停，称为睡眠呼吸暂停综合征。

颞下颌关节强直的治疗一般都需采用手术的方法。但手术前必须明确是关节内强直还是关节外强直；强直的性质是纤维性还是骨性；病变是单侧还是双侧以及病变的部位和范围，这样才能制定正确的手术计划。手术可在局麻进行，也可在全麻下进行。全麻手术时，为了防止患者麻醉后发生舌后坠引起窒息而危及生命，应采取清醒时气管内插管；术后在患者完全清醒后才可拔除气管插管。

(一)关节内强直 治疗关节内强直的手术有髁突切除术及颞下颌关节成形术。髁突切除术适用于纤维性强直的患者；颞下颌关节成形术又称假关节形成术适用于骨性强直患者。 关节内早期轻微的纤维性强直，关节X线片显示有足够的关节间隙，可应用关节内窥镜进行纤维粘连的剥离以及关节表面的刨削，以达到去除纤维粘连，增加开口度，防止骨性强直的目的。如无足够的关节间隙，而关节盘完整的纤维强直可行髁突高位切除术，关节上、下腔纤维粘连剥离。如关节盘破坏，需作髁突切除，并在关节间隙中植入插补物。骨性关节强直需行关节成形术、保持截骨间隙，或放置插补物。另外还可行骨移植以及人工关节置换术，关节强直伴颌骨畸形应行正颌手术，术后加强开口训练。

(二)关节外强直 关节外强直以手术治疗为主。切断和切除颌间挛缩的瘢痕，凿开颌间粘连的骨质，植皮或用皮瓣修复创面，术中使用开口器，使开口度达到最大程度。术后坚持开口训练。

颞下颌关节强直术后的复发问题至今尚未得到很好的解决，目前的复发率大约为10%～55%。导致复发的因素很多，目前的看法也不完全一致，预防复发的主要措施有： 1．年龄因素 资料显示儿童期手术者比成人期手术者的复发率高，年龄在15岁以后手术为最佳。儿童成骨作用旺盛，手术后难以坚持开口练习，容易复发。有学者认为早期手术，只要注意手术操作，消除复发相关因素，选择好插人物，可以减少复发。 2．切骨的多少切骨不够、两断端又重新愈合造成复发，骨切除的范围应在0．5～1cm。切骨时应使下颌升支从浅面到深面保持一样宽度，避免形成外宽内窄的楔状截骨间隙。截骨后两断面应修整成点面接触，也有利于防止复发。 3．插入物的放置 断面放置插入物可以降低复发率，从国内外资料来看，关节间隙内填人各种组织或代用品比不填入者复发率低。 4．骨膜对复发的作用 术后骨膜下受刺激使成骨细胞活跃，形成新骨导致复发。因此，有人主张术中切断或尽可能切除内侧骨膜，防止复发。但操作易损伤局部血管引起出血，血肿更易造成复发，故对此点仍有争议。手术中选用电刀热凝，既可破坏骨膜，又可热凝止血阻止了骨膜对复发的作用。 5．手术中应减少创伤，止血完善，消灭无效腔，术后良好的包扎，预防感染，减少复发。 6．术后开口练习 术后7～10天即可开口练习(行植骨或下颌前移术者应迟至2周以后)。根据开口度的不同，采用适当厚度的楔形硬橡皮块或阶梯形木块作开口训练，逐渐增加塞入的厚度，使开口度逐渐增大。如停止开口练习后有复发趋势应继续练习。一般术后1～2个月内应日夜使用开口器，以后可改为白天练习。

颞下颌关节强直的治疗尚未得到彻底解决，人工关节也有失败的病例，常见原因有术后感染，异物排斥反应，固位体和固定螺钉松动，金属疲劳性折断，髁突过度磨损，材料老化，甚至有颅中窝底穿孔等严重并发症的报道，故其治疗方法仍需进一步改善。

(一)牵引成骨术 当儿童患颞颌关节强直伴颌面畸形或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时，采用正颌或骨移植显然不合适，牵引成骨术是一种通过骨断端问逐渐分离而形成新骨的技术，适用于下颌畸形的矫治，具有无需植骨，且周围软组织能自然相应扩大等优点。已有学者将牵引成骨术运用于矫正颞下颌关节强直伴下颌发育不足。由于牵引成骨术所需器械较昂贵且操作复杂，目前临床应用不多。随着牵引器械的发展，它必将广泛应用于临床。

(二)骨-软骨移植 自体骨-软骨、软骨细胞移植及异体骨软骨移植技术在大关节的研究相当广泛，但在颞下颌关节单纯软骨损伤的修复中研究较少。Wolford等对人颞下颌关节病患者行髁突高位切除术后，应用自体锁骨胸骨端移植，发现多数病例术后症状减轻。但大部分动物实验表明，应用骨一软骨瓣移植修复髁突软骨损伤不能形成正常的关节软骨组织。Daviels等在幼年猴髁突切除后，分别植入锁骨胸骨端、肋软骨和对侧髁突，发现移植对侧髁突者基本正常，但移植锁骨及肋软骨者，则见部分软骨明显破坏。Loannides等用冻干的猪耳郭软骨进行猪颞下颌关节盘的置换实验，发现24周后，植入软骨被吸收，由纤维结缔组织所替代。杨驰等报道经内镜移植软骨修复颞下颌关节关节面缺损，临床上常以自体肋软骨修复髁突切除术后骨一软骨缺损。 异体骨软骨移植解决了大面积软骨缺损的治疗难题，Aubin等应用新鲜异体骨软骨移植治疗股骨的软骨损伤，其中60例获得了平均1O年的长期随访，结果有85%的病人移植体存活，关节功能良好。但新鲜的异体骨软骨不易获得，新鲜冷冻、冷冻干燥等方法可以适当延长保存时间，但和新鲜移植骨的效果不能相比，但是异体软骨修复颞下颌关节软骨少见报道，此外，还有免疫排斥和疾病传播的风险。

(三)组织工程移植 以现代生物学原理和材料工程学技术相结合而诞生的组织工程(tissue engineering)已成为医学领域中的热点课题。为组织工程化人工关节修复其颞下颌关节强直提供了良好的前景。在国内仍处于动物实验阶段，有待日后开发应用。