小儿真菌性肺炎

1.病原菌 主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、孢子丝菌病、毛菌病、着色真菌病、隐球菌病及芽生菌病等，其中以白色念珠菌最常见，致病力最强。此外社区获得性的肺部真菌感染已经成为一个非常严重的问题，特别是在鉴别诊断社区获得性肺炎时，应考虑该病。曲霉菌在自然界广泛存在，是继念珠菌后第2位的人类机会性真菌感染。曲霉菌感染的途径主要是呼吸道，肺脏是最常见的病变部位。条件致病性真菌占重要地位。

2.促发因素 真菌对呼吸道的感染途径大致有两种，一种是原发的吸入感染;另一种是条件致病。促使念珠菌病发生的因素有：

(10)获得性免疫缺陷病(艾滋病，AIDS)。全身播散性念珠菌病过去罕见。目前由于临床应用免疫抑制药和静脉高营养日益增多而较前常见。慢性黏膜念珠菌病可单独发生或见于甲状旁腺功能低下或艾迪生病人。

(二)发病机制真菌可寄生于正常人的皮肤、呼吸道和消化道，一般不致病，但在患儿菌群失调、免疫功能低下时，可因该菌大量繁殖而致病。感染方式多为内源性，以消化道为主要入侵途径，呼吸道次之。原发病灶多在口腔(如鹅口疮)，感染可自口、咽部向下蔓延而引起食管、胃及小肠病变，亦可引起呼吸道疾病，或可经血行播散而波及肺部;当体质衰弱、免疫力低下患儿吸入大量菌丝及孢子时，偶可致原发性肺真菌病。肺曲菌病主要继发于肺结核、支气管扩张、肺脓、肺炎、肺囊肿或肺癌的基础上，婴儿及儿童少见。临床上可见变态反应性肺曲菌病，组织侵蚀性肺曲菌病以及曲菌球。变态反应性肺曲菌病的发病机制属于Ⅰ型及Ⅱ型变态反应。多发生于具有特异反应性个体及慢性哮喘病患者，血清IgE及沉淀IgG抗体均增高。本菌存在于谷物、稻草、腐败的植物、土壤、家禽及牲畜的皮毛中，曲菌主要侵犯肺部。大多由呼吸道吸入含大量曲菌孢子的尘埃而引起。一般情况下，吸入曲菌孢子不一定致病，但在组织损伤，发炎或因慢性病，机体抵抗力下降或长期应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素以及细胞毒药物等，常致发病，为近年来本病有明显增加的原因之一。曲霉菌可引起5种类型的下呼吸道病变：孢子过敏、过敏性肺疾病、非侵袭性腐生性疾病(曲霉菌病)、变态反应性支气管肺曲霉菌病以及侵袭性曲霉菌病。机体免疫功能正常的人长时间暴露于存在大量曲霉孢子的环境中，吸入孢子数超出人体防御系统的极限时，也可引起侵袭性肺部感染。侵袭性肺曲霉菌病则多见于各种原因造成的免疫功能低下的病人。感染可经气道侵入或经血管侵入。

常继发于婴幼儿肺炎、腹泻、肺结核及血液病等。白色念珠菌肺炎的临床表现为低热、咳嗽、气促、发绀，精神萎靡或烦躁不安。年长儿可咳出无色胶冻样痰液，偶带血丝。胸部体征包括叩诊浊音和听诊呼吸音增强，可有管状呼吸音和中小水泡音。X线检查有点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，同时可有口腔鹅口疮，皮肤或消化道等部位的真菌病。在肺内此菌还可以与耐药性葡萄球菌或大肠埃希杆菌同时存在。白色念珠菌肺炎和侵袭性曲霉菌病二者临床症状相似，最初都有发热、咳嗽及进行性呼吸困难。血管侵袭性曲霉菌病在CT上的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死。而气道侵袭性曲霉菌病(图1)则没有特异性，类似于细菌性、支原体性、病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别。血管侵袭性肺曲霉菌病可有肺不张表现。我院曾收治过一对因“粟粒型肺结核”住院的双胎兄弟，抗结核治疗效果不佳，终因呼吸衰竭死亡，尸检证实为侵袭性肺曲霉菌感染。

除根据有以上致病因素外，出现肺部感染症状体征或在真菌流行地区出现肺部感染，经抗细菌治疗无效者，应考虑该病的可能，诊断主要依据病原学检查。其中痰、尿、粪便、分泌物、胸腔积液、血液、脑积液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据，结合临床资料可作出诊断。另外真菌抗原皮肤试验、血清学检查、动物接种等可协助诊断。组织学检查见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率，比标准的细菌培养基高。

(1)痰或支气管分泌物的培养及涂片检得真菌：约10%～20%正常人的痰液也可查得此菌。必须区别是寄生菌抑或为致病菌。白色念珠菌在侵入黏膜致病可形成假菌丝，故痰直接涂片发现念珠菌孢子及假菌丝则有助于诊断。以沙保葡萄糖琼脂培养基作痰念珠菌分离培养，于37℃温箱或室温下培养3～5天，可见乳白色湿润光泽圆或卵圆形菌落，具特殊酵母香味，如菌落数目超过50%则有诊断意义。当移种在玉蜀黍培养基上时，则可见到分枝状菌丝及厚膜孢子等本菌的特征。在葡萄糖琼脂培养基上，37℃或室温下孵育可得乳黄色或褐黄色菌落。动物实验证实隐球菌对小白鼠致病。痰或支气管分泌物中找到隐球菌，结合临床可作出肺隐球菌病的诊断。

(2)脑脊液中检得真菌：在有脑膜炎临床表现的患者中，取脑脊液作涂片墨汁染色及培养可检出新型隐球菌。在确诊为隐球菌脑膜炎后，应同时检查肺部原发病灶。50%隐球菌脑膜炎患者脑脊液中可用墨汁染色检出隐球菌。

(3)血培养：特别是在免疫功能低下的患者，血培养多次获得真菌者有助于播散型隐球菌病的诊断。一般血培养较少获得阳性，如为阳性则提示为严重感染。对身体浅表部位发生白色念珠菌感染或念珠菌肠炎者，应早期、反复送检血培养。培养时间不应少于4周。阳性结果有诊断价值。

(4)肺活检：亦有助于确诊。遇危重病例肺部有大块融合病变者，可作肺穿刺，取肺穿刺液作培养及直接涂片，发现病原菌有确诊意义。

(5)阴道分泌物：对新生儿患者，应检查母亲阴道有无白色念珠菌病。新生儿经产道吞入或吸入污染的羊水而致病。

(6)酶联免疫吸附法：酶联免疫吸附法检测血中念珠菌抗原有助于诊断。采用气液色谱仪检测白色念珠菌，灵敏度高，可快速得到结果。

(7)皮试和动物试验：真菌抗原皮肤试验血清学检查、动物接种等可协助诊断。

(8)PCR检测：PCR检测真菌高度保守特异性rDNA片段的敏感性比乳甘露糖测定及乳胶凝集试验都高。另外，有人将发光剂Calcofluor white，Blankophor和IJvitex等二苯乙烯类化合物用于体液、组织切片、涂片及皮屑毛发进行真菌染色，使标本在紫外线下发出蓝白或黄白色的光，能够提高镜检的敏感性，提高检出率(达95%)。

(9)其他：尿、粪便、分泌物、胸腔积液、脑积液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据，见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率比标准的细菌培养基高。 2.乳甘露糖 是曲霉菌的一种多糖抗原，可用于高危人群的早期诊断。血清(1→3)-β-D-葡聚糖是真菌细胞壁的重要成分，不仅可用于早期诊断深部真菌感染，还可监测其血浆中含量变化，以提示患者对抗真菌药治疗的反应。

X线检查胸片有点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，肺部病变主要分布在中、下野，尤以下部为多，一般不侵犯肺尖，归纳肺部X线表现有6型：

①肺炎型：呈大片致密阴影，可累及多个肺段或肺叶，少数呈节段性改变。

②支气管肺炎型：表现为沿支气管分布的可呈弥漫性斑点状和棉絮状阴影，以两下肺多见。