A型肉毒毒素治疗幻肢痛一例

临床资料患者女性，73岁，因左下肢截肢后幻肢痛22年于2012年7月12日入院。患者24年前因左小腿前外侧区发现一10 cm 10 cm大小皮下肿块，不可推动，行肿块切除术，术后病理提示恶性纤维瘤。术后1个月余刀口无法愈合，为安全起见行左股骨近端截肢术，术后2年左右出现左下肢幻肢感伴有幻肢疼痛，疼痛部位多在幻肢膝关节、小腿前区、足背及足趾，多呈针刺样疼痛。

平均每天剧烈疼痛数次，持续数分钟到数小时不等，需服药才能有所缓解，曾先后服用卡马西平、复方对乙酰氨基酚等多种药物，疗效欠佳。患者既往有糖尿病史。入院体检：意识清楚，心肺腹无异常，左下肢股骨中段以下缺如，残端可见弧形手术瘢痕，局部皮肤僵硬(图1)。神经系统体检未见明显异常。初步诊断为：(1)左下肢截肢后幻肢痛；(2)2型糖尿病。入院后完善相关检查，行肉毒毒素注射治疗。

注射方法：在徒手定位及肌电图导引下进行左下肢残端A型肉毒毒素注射，总剂量为200 U(采用0．9％氯化钠注射液稀释至25 U／ml)。注射部位包括残端肌肉电活动明显的内收肌群及皮肤瘢痕区域内。疼痛程度采用10 cm视觉模拟评分法(VisualAnalogue Scale，VAS)评价，同时记录患者剧烈疼痛发作频率变化、起效时间、疗效持续时间、治疗前后VAS评分及不良反应。

该患者10个月内累计接受3次注射，注射情况详见表1。首次注射后3个月内患者剧烈疼痛发作仅有1次，无其他不良反应。首次注射3个月后，患者疼痛加剧，进行第2次肉毒毒素注射，方法及剂量同第1次。第2次注射4个月后患者再次疼痛发作，故接受第3次肉毒毒素注射，方法和剂量同前。目前随访3个月余，患者无剧烈疼痛发作。

幻肢痛是患者主观感到被截断的肢体仍存在并伴有不同程度的疼痛，性质各异，常见有刀割样、针刺样痛，伴有残肢部皮肤冷热改变和截端肌张力异常。截肢后幻肢痛发生率可高达60％～80％，具体机制不清，其发病可能与感觉传入的各个环节发生变化有关，如外周感受器、感觉传入纤维、脊髓传导通路、丘脑甚至皮质兴奋性出现改变，同时患者的心理因素也参与其发病。

幻肢痛治疗困难，现有手段包括药物治疗、非药物非侵入性治疗策略(如视觉反馈疗法)，以及侵入性治疗策略(如残端修补)。各种治疗方案的疗效报道不一，目前仍缺乏随机双盲对照的大样本研究。本例患者就曾先后服用多种药物，治疗效果均欠佳。但在肌电图的引导下将肉毒毒素注射至肌电活动明显的残端肌肉内，结合瘢痕区域皮肤内多点注射，患者VAS及临床改善综合评分均明显改善，对止痛药物的依赖明显减少，对假肢的耐受性明显提高。

目前肉毒毒素已被应用于多种疼痛的治疗，包括慢性头痛、疱疹后神经性疼痛等。2003年，Kern等首次报道应用A型肉毒毒素成功治疗幻肢痛的病例；Jin等报道了应用肉毒毒素治疗3例幻肢痛患者并取得成功。

但肉毒毒素治疗幻肢痛研究报道结果并非完全一致，Charrow等报道了8例患者应用肉毒毒素(剂量为300～500 U)治疗可以显著减少残肢的出汗症状及改善假肢的适应功能，但在幻肢痛改善方面并未像之前Kern等报道的那样取得良好疗效，其注射方法采用了1 cm间隔的格子图案皮内注射，而不像我们注射在残端肌肉电活动明显的肌肉内及皮肤瘢痕区域内，这可能是造成疗效差异的原因，说明肌电图的使用可以提高治疗效果。然而，由于病例有限，尚有待于大样本量的随机双盲对照研究来进一步证实肉毒毒素对幻肢痛的疗效。

A型肉毒毒素注射有助于缓解幻肢痛的机制尚不十分明确，关于肉毒毒素治疗疼痛已有报道的机制包括：(1)抑制神经递质乙酰胆碱释放，产生化学性去神经支配和松弛肌肉的作用；(2)作用于肌梭I a传入纤维降低肌梭活性从而调节感觉反环；(3)抑制C或A-神经纤维痛觉神经肽的局部释放，降低痛觉的局部敏感性；(4)逆向传入中枢神经系统，直接调节P物质、脑磷脂的表达，影响中枢疼痛调节系统，从而缓解疼痛。该患者疼痛的缓解可能是多种机制综合作用的结果。

本例患者肉毒毒素治疗后幻肢痛发作频率及严重程度明显改善，重复治疗疗效稳定，无不良反应，提示A型肉毒毒素可能成为难治性幻肢痛的治疗新手段。