超声技术对颈动脉斑块的评价

作者:穆洋(解放军总医院（301医院）)智光(解放军总医院（301医院）)

动脉粥样硬化是一种常见的慢性全身性疾病，可影响多处血管床，引起退行性和增生性病变。颈动脉是动脉粥样硬化较常累及的部位，有研究表明，颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病及脑梗死等心血管事件之间存在密切联系[1]。超声技术具有安全、无创、操作简便等特点，近年来被广泛应用于颈动脉粥样硬化的检测。从超声角度进行考虑，颈动脉粥样硬化主要表现为内-中膜厚度的增加和颈动脉斑块形成，但颈动脉内-中膜厚度的测量受操作者影响较大，近年来大量研究关注于对颈动脉斑块的成分及性质进行评估，并总结出多种分级及评分系统，以求对患者心脑血管病变情况及事件进行预测。笔者试对近年来应用于临床的颈动脉斑块评价手段及部分新兴技术做一综述，以求为临床应用提供依据。

一、 传统评价方法

超声检测是目前公认的评价颈动脉粥样硬化的一线手段之一，具有分辨率高、无创、成像快速简便、价格低廉等特点，目前被广泛应用于动脉粥样硬化患者的高危斑块筛查。目前，对颈动脉斑块常规检测主要分为定性评价和定量评价，定性评价主要针对各型斑块的影像学特点，对其组分及尺寸进行大致描述，而定量评价则对上述特点进行量化，以达到评估斑块成分及稳定性的目的。以下将分别进行阐述。

1. 颈动脉斑块的定性评价

常规超声以其图像灰阶的变化来显示所观察结构的不同，据此产生出多种斑块的分类方法，如按图像明暗可分为低回声和强回声斑块、按图像的声学表现分为同质性和异质性斑块等。早在1984年，Hennerich[2]就根据病理改变及声学特点，将颈动脉斑块分为4型。随后，Geroulakos[3]在Gray-Weale分级的基础上做出改良，将斑块分为5型，此分型一直沿用至今，是目前较为经典的分型之一。在改良G-W分级中：I型斑块指无回声斑块，但具有可反声的纤维帽；II型斑块指斑块内部低、无回声区域占优势，强回声区域面积小于斑块总面积的25％；III型斑块指强回声区域在斑块内占优势，低、无回声区域面积小于斑块总面积的25％；IV型斑块指均一的强回声斑块；V型为未分类斑块，指钙化斑形成并伴有后方声影者。

Bluth[4]又在前人的基础上，进一步从斑块成分的角度进行考虑，提出了“同质性”和“异质性”斑块的概念，并认为同质性斑块具有表面光滑，回声强度均匀，与管壁等软组织密度接近等特点，在病理学上，此类斑块的主要成分为分层致密的纤维结缔组织；相应的，异质性斑块则多表现为斑块内出血，其表面常不规则，通常对应改良G-W分型中的I型和II型，而同质性斑块则多对应III型和IV型。

按斑块的声学特点对其进行分类，对于指导临床诊治具有相当重要的意义。Reiter[5]等对572例表现低回声或无回声斑块的高危患者进行了平均3.2年的随访观察，结果表明其主要不良心血管事件（MACEs）的风险比为1.71（1.09-2.66）。Casadei[6]等的研究也指出，对于改良G-W分型为I型和II型的斑块（异质性斑块），即使目前患者可能没有明显的血管狭窄，也应引起我们的高度重视，尤其是具有心血管病高危因素的患者，对于此类人群更应该注意随访，警惕不良事件发生。

2. 颈动脉斑块的定量评价

按斑块的形态学特征对其进行分型，一定程度上预测了患者远期心脑血管事件的发病率，但是此分型方式受操作者主观影响较大，不同操作者间缺乏可比性，且不能定量反映颈动脉粥样硬化与冠状动脉病变严重程度的相关性。受到美国心脏病学会（AHA）对冠脉病变严重程度评价方法的启发，Crouse等[7]于1986年提出了一种颈动脉斑块评估方法，即将内-中膜厚度≥1.3mm定义为颈动脉斑块形成，从长轴、短轴各个切面进行扫查，独立测量每个斑块的最大厚度（mm），以双侧所有斑块最大厚度的总和作为颈动脉斑块评分（Plaque Score，PS），并发现冠心病患者的PS是健康对照人群的1.4-2.3倍（p＜0.01）。随后此评分方法被广泛应用于临床评价颈动脉粥样硬化程度，并据此对冠状动脉病变程度进行预测。Natasumi[8]等对116例患者的研究表明，冠心病患者较非冠心病患者PS明显升高，较高的PS对于冠心病具有预测作用，其优势比为1.36（1.18-1.62），PS诊断冠心病的临界值为1.9mm，且随冠脉病变支数增加，PS呈升高趋势。Sakaguchi[9]的研究也得出类似结果，认为PS与内-中膜厚度相比，能更精确的反应颈动脉粥样硬化程度，并对冠脉病变的严重程度做出预测。

二、 新兴超声技术对颈动脉斑块的评价

随着研究的不断深入，人们开始认识到，多数心脑血管事件与不稳定动脉粥样斑块的破裂密切相关，因此，斑块的稳定性越来越为众多学者所关注，“易损性斑块”这一概念的提出更催生了多种新技术的出现，以明确斑块的具体成分，并指导临床诊治。以下将具体介绍若干用于评价颈动脉斑块成分的新兴超声技术，以供读者在临床工作中选用。

1. 超声造影（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

超声造影是指通过静脉注射声学造影剂（通常为微泡），通过微泡在管腔内的填充，增加不同组织间的对比度，以便研究者更好的对病变进行观察。目前，超声造影主要应用于研究组织灌注、显示心内膜以及评价颈动脉斑块内新生血管。已有研究表明，斑块内新生血管形成是易损性斑块的一个重要特征。2004年，Ra