通络方药缓解冠状动脉痉挛作用及机制研究

曾定尹，中国医科大学第一临床学院教授、博士生导师、享受政府特殊津贴专家。卫生部心血管病防治研究中心专家委员会委员，中华医学会心血管病分会委员，冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中华医学会心血管病分会专家会员，中华中医药学会络病分会副主任委员。参与编写我国多部心血管疾病诊断与治疗指南，专著7部。完成国家及省部级项目共7项，获国家科技进步二等奖，中华中医药科技进步一等奖等国家、省部级奖共7项。目前承担国家重点“973”计划研究项目。

动脉粥样硬化斑块的不稳定性和冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的主要病理基础。晚近对动脉粥样硬化斑块不稳定性在ACS中发病机制和防治研究取得重大的进展，而对CAS发病机制和防治研究相对滞后，以祖国医学络病学为理论指导的复方通络方药——通心络对CAS的缓解作用已有大量的基础研究与临床实践的结果，对CAS的防治研究起到重要的推动作用。

近年来越来越多的研究者认为Rho激酶信号转导途径是CAS多种信号传导途径中最为重要的途径之一，是CAS持续状态的最重要因素。内皮功能失调在发病机制中可能并不占有重要地位。肌球蛋白轻链（MLC）磷酸化是血管平滑肌收缩的最重要步骤之一。肌球蛋白轻链激酶(MLCK)使MLC磷酸化，而肌球蛋白轻链磷酸酶（MLCP）可使MLC去磷酸化。这两种机制共同调节MLC磷酸化水平。Rho激酶参与的平滑肌细胞对Ca2+增敏的调节在平滑肌收缩中占主要地位。其机制可能为Rho活化Rho激酶，Rho激酶抑制MLCP的活性，提高了MLC磷酸化水平，使平滑肌收缩，导致冠状动脉痉挛。Rho激酶调节的平滑肌细胞对Ca2+敏感性的增加，先决条件之一为平滑肌细胞必须表达Rho及Rho激酶。Rho/ Rho激酶在血管平滑肌高表达，强烈支持了这一观点。小型猪冠脉痉挛处Rho/Rho激酶在mRNA水平、蛋白质水平、分子活性水平均上调。给予Rho激酶抑制剂Hydroxyfasudil，可抑制血清素诱发的冠状动脉痉挛反应。Rho激酶参与冠状动脉痉挛的调节在人离体动脉模型中也得到证实，将冠脉搭桥术患者的离体内乳动脉剥脱其内膜，并在诱发其痉挛实验中，给予Hydroxyfasudil，可明显抑制血清素诱发的血管痉挛反应

晚近研究认为人类基因多态性、氧化应激相关基因和eNOS多态性可能参与CAS发生。因此CAS是多种因素复杂作用的结果。实验研究证明了冠状动脉痉挛可致冠状动脉内皮细胞损伤和功能障碍导致血栓形成和心肌坏死，平滑肌高敏感性反应和氧化应激在CAS发病中也起重要作用。冠心病猝死所示病理也证实，冠状动脉痉挛所致收缩压力和切应力增高时纤维帽张力增加，可使斑块易于破裂。因此，长时间的CAS可诱发继发性血栓形成，是AMI和ACS发生的重要机制。

变异型心绞痛与冠状微血管性心绞痛治疗至今尚无突破性进展，药物治疗以缓解心绞痛和改善冠脉微循环为主，硝酸盐类药物通过直接扩张冠状动脉能改善部分患者症状，但不能提高运动耐量。钙拮抗剂如缓释硝苯地平、硫氮唑酮是防治变异型心绞痛的有效药物。钙拮抗剂与硝酸盐类药物联合应用是治疗CAS的主要方法。β－受体阻滞剂用于变异型心绞痛无效甚或加重，但用于微血管性心绞痛仍可能有效。阿司匹林有认为可能会加重变异型心绞痛。对有恶性致命性心律失常的患者ICD有一定疗效。戒烟及纠正A型性格行为可减少CAS发作，晚近Rho激酶抑制剂被应用于CAS的防治，但尚缺乏循证医学依据。

中医药防治CAS研究目前尚少见，根据“络以通为用”的络病治疗总则研制的通心络可明确缓解CAS，我课题组的国家“973”在此领域做了初步探讨。根据“脉络－血管系统病”中脉络自适应、自调节、自修复及“营卫调节”失衡原理的共性规律和共性病理环节建立脉络绌急动物模型是研究的基础环节，建立了2种不同的动物模型——注射ET-1诱发兔冠状动脉痉挛模型、IL－1β包裹小型猪冠状动脉外膜介导的冠状动脉痉挛动物模型。在这两个不同的模型中均证实长期服用通心络对无论是大血管还是微小血管的CAS有明确的防治作用。

通心络可使血管自调节机制的加强，减少了冠脉痉挛后心肌缺血导致的心肌损伤。通络方剂通过整体调节内皮功能包括提高内皮源性舒张因子NO/PGI2，降低收缩因子ET/TXA2，提高了机体抗氧化自由基物质如GSH、SOD，从而提高了总抗氧化能力，体现了复方中药的“承制调平”整合调节的机制，另外通络方剂还对平滑肌细胞的PKC表达和活性、Rho-激酶的表达与活性均呈现剂量依赖性的抑制作用，而传统血管痉挛抑制剂——CCB无此作用，Rho-激酶阻断剂可有限抑制PKC活性和抑制Rho-激酶活性，但与表达无关，可见通络方剂虽与这两种药物抑制血管痉挛的途径有所不同，但长期服药一样可有效抑制血管痉挛；另外实验还发现通心络超微粉剂可减少内皮分泌ICAM-1和VCAM-1，以减少白细胞对内皮的黏附和损伤。 由于Rho-激酶抑制剂可对血管痉挛造成持续有效的抑制作用特点，通心络对Rho-激酶的表达和活性均有抑制作用，可见通心络对血管痉挛的抑制作用与传统抗痉挛药物硝酸盐类和钙离子通道阻断剂的不同，对血管痉挛有持续有效的抑制作用。研究结果表明了复方通络中药——通心络对CAS的“承制调平”整合调节的机制，提高了络脉绌急发生、发展、演变过程中的自适应、自调节、自修复能力，减轻了冠脉痉挛所导致的心肌坏死程度。