如何提高中西医结合治疗过敏性哮喘的疗效二

一、加强中西医结合的基础性研究

加强中西医结合的基础性研究是阐明中药药理学机制，提高临床疗效的重要途径。近年来我国有关中西医结合治疗过敏性哮喘的基础研究逐年增多，研究水平也逐年增加。目前基础方面研究主要集中在中医中药对哮喘动物模型免疫系统的影响，如中药对动物体内TH1/TH2 的比值、细胞因子、粘附分子和细胞表面分子的影响，中医中药在降低血清总IgE和特异性IgE中的作用等。

近年来以雷公藤多甙的基础性研究较多。林江涛及其同事研究了大鼠哮喘模型的支气管肺泡灌洗液和静脉血中TH 细胞亚群平衡的改变以及雷公藤多甙治疗对TH 细胞亚群平衡变化的影响，结果发现雷公藤多甙可以影响TH 细胞亚群的平衡，能增加TH1 细胞数目和降低TH2 细胞数目，使TH1/TH2 的比值增加，提示雷公藤多甙治疗哮喘的机理可能是通过改变TH1/TH2的比值平衡来实现的。张祖贻等研究了雷公藤多甙对哮喘患者血清IL-5浓度影响，对雷公藤多甙治疗哮喘的机制进行了探讨，该研究选择了30例中、重度哮喘患者，随机分为雷公藤多甙组、糖皮质激素组和对照组，分别于治疗前和治疗4周后测定血清IL-5水平，同时对外周血嗜酸性细胞数目进行了观察，结果表明雷公藤多甙在抑制哮喘患者IL-5的水平，降低外周血嗜酸性细胞计数方面与糖皮质激素相似，提示雷公藤多甙可以抑制哮喘患者的与嗜酸性细胞相关的炎症。叶新民等研究了哮喘患者体内磷脂酶A2（PLA 2）及其代谢产物的变化和雷公藤多甙的调节作用，结果表明哮喘组豚鼠PLA2活性及血栓素B2 水平明显高于对照组，6-酮-前列腺素F1α水平明显低于对照组；而雷公藤多甙治疗组的PLA2活性及血栓素B2 和6-酮-前列腺素F1α水平与对照组无明显差异，豚鼠的症状也有明显改善。提示了雷公藤多甙通过明显抑制哮喘豚鼠PLA2活性，调节其代谢产物PGS水平，发挥其治疗哮喘作用。金远林等采用雷公藤处理实验性哮喘豚鼠模型，结果证实雷公藤可以抑制哮喘豚鼠肺组织粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子的信息核糖核酸(GM-CSFmRNA)的表达，提示了雷公藤可能通过调节GM-CSFmRNA来达到其气道抗炎作用的。沈其昀等研究了雷公藤多甙对实验性哮喘豚鼠的平喘作用和抗气道变应性炎症的作用，结果证实雷公藤多甙具有明显的平喘作用，并可抑制气道内嗜酸细胞和中性粒细胞的浸润，减轻气道上皮细胞的炎性损伤，提示了雷公藤多甙具有抑制气道炎症的作用。

中国医学科学院左萍萍等采用补天咳喘安胶囊(主要成份为白花蛇、蛤蚧和全蝎)对实验性哮喘豚鼠模型的影响，结果表明补天咳喘安胶囊具有平喘作用，其机制与补天咳喘安可以明显抑制气道内组胺的释放和显著降低血清总IgE水平有关。北京中医药大学的张永涛结合过敏性哮喘患者的血流变、微循环、免疫球蛋白以及气道组织病理学等改变开展了过敏性哮喘的微观辨证，认为哮喘患者气道炎症的本质是气道血瘀，提出了活血化瘀能够改善气道血流，减轻气道瘀血，降低气道高反应性。日本学者金广有彦(1996)对柴朴汤进行了临床和基础实验，结果证实连续服用柴朴汤治疗激素依赖型过敏性哮喘患者6个月后，在明显减少哮喘发作次数，改善临床症状的同时，外周血白细胞介素-2和中性粒细胞趋化因子的水平显著下降，T细胞表面白细胞介素-2受体(CD25)的表达异常也受到了抑制，还可抑制中性粒细胞合成LTC4的能力。动物实验证实柴朴汤虽然不能抑制豚鼠哮喘模型的速发相哮喘反应，但可以明显的抑制迟发相哮喘反应，显著降低支气管肺泡灌洗液中的嗜酸细胞的比例和炎性细胞的总数，明显抑制迟发相哮喘反应中的LTB4、LTC4的水平。上述对中药的研究从基础角度开阔了中医中药防治过敏性哮喘的思路，为提高过敏性哮喘的临床疗效奠定坚实的基础。

如何提高临床疗效是推动中西医结合过敏性哮喘学的关键，只有将中西医结合治疗过敏性哮喘的疗效既高于单纯中医，又高于单纯西医，并具有良好的依从性，才能带动相关药理学研究、理论研究和动物实验研究等基础工作的展开并推动中西医结合治疗过敏性哮喘的研究达到世界先进水平。目前虽然中西医结合治疗过敏性哮喘取得了一定疗效，但要取得国际医学界的认可还需要进一步努力。从麻黄治喘到麻黄素以至发展成为现代系列性β2-受体激动剂，提示中药防治过敏性哮喘方面有着极大潜力。目前有关过敏性哮喘临床方面的研究重点，应主要放在探索具有抗气道变应性炎症和免疫调节的中药，在确定疗效的基础上，重在从分子水平、基因水平观察单味中药或中药方剂对哮喘患者各项免疫指标的影响。要想取得与麻黄模式相似的突破，必须加强中药基础和临床实验研究的科学性，并进行多中心的、随机双盲对照研究，积极寻找治疗过敏性哮喘有效中药和方剂，取得科学性强的结论，以提高中医中药疗效的可信度和可重复性。在此基础上，将单味有效中药或固定有效组方进行药物有效成份的提取、深化研究中药有效成份并进行分子药理学、免疫药理学的研究和新药的开发。新药的开发研究水平应与国际通用标准接轨，采用严谨的符合GMP和GCP要求的科研设计方案，GMP和GCP分别是世界各国和我国对药品生产全过程监督管理普遍采用的法定技术规范，是国际贸易中药品质量认证体系的必备文本，是中药进入国际市场的必备条件。只有通过以上研究和程序才能提高中西医结合治疗过敏性哮喘的水平。

影响中西医结合治疗过敏性哮喘疗效的因素是复杂的，应认真分析和排除这些影响因素才能进一步提高防治哮喘的疗效。

1．中西医结合治疗的方式

最初的中西医结合方式多限于中药与西药简单相加，目前中西医结合的形式已经多样化，从过敏性哮喘的分子药理学到免疫药理学，从动物实验到临床治疗，均渗透了中西医结合。从临床治疗角度来看，把握住何种情况用西药，何种情况辨证施治，何种情况中西药合用是中西医结合治疗过敏性哮喘的重点之一，也是影响临床疗效的主要因素。根据我们多年的临床体会，在哮喘急性发作期应以西药为主，中药为辅，如β2-受体激动剂等迅速而有效的止喘作用通常可使哮喘症状迅速缓解，尤其是重度哮喘发作更应以西医治疗为主。而缓解期治疗目前西医主要以吸入糖皮质激素等抗炎药物为主，其仅能改善气道局部的病变，而对特应性素质、血清IgE增高和外周血嗜酸细胞增多等哮喘的全身免疫异常则无影响，中医却可针对哮喘缓解期的肺虚、脾虚或肾虚等情况进行辨证施治，通过润肺、补脾和滋肾等扶正治法来改善患者的免疫缺陷，提高患者的御病能力。缓解期的中医中药治疗可改变以往单一西医气道局部抗炎治疗的局限性，为过敏性哮喘的中西医结合治疗提供了重要理论依据。

2．患者的依从性

由于中医中药往往起效慢，疗程长，加上费用的增加、服药方法的复杂性和某些西方国家对中医中药的偏见，使患者对中医中药的依从性较差，从而影响了中西医结合的疗效。某些患者对西药如气雾剂等有抵触心理而不愿使用也可影响中西医结合治疗的疗效。

3．中药的药理学研究水平有待提高

中药药理研究方法尚需进一步科学化、规范化，目前低水平的研究重复较多，中药有效成分的提取工作进展缓慢，中药和中药方剂的药代动力学研究尚无很好的方法，加上哮喘动物实验模型的相对缺乏，使得中药药理学的研究处于较低的水平，严重影响了中药的开发和疗效。

4．部分中药制剂缺乏规范化

在有关中医中药的学术争论中，如何提高中医中药疗效的可重复性是争论的焦点。由于中医辨证施治和中药方剂的特殊性，使中药组方和许多中药制剂缺乏规范化和统一性。虽然中医几千年来治疗哮喘积累了丰富经验，有关辨证施治的医案方药和疗效总结数不胜数，可是由于中医中药的组方的复杂性，可复性差，从而严重影响了中医中药治疗哮喘的疗效评价。为了方便中药制剂的疗效观察，便于重复验证和推广，应加强中药组方和单味中药制剂规范化，使疗效观察更具可行性和可重复性。此外，与西药相比，中药有其特殊的复杂性，西药有明确的化学结构式、药理机制、有效成分和毒副反应，而中药和方剂则往往是整体作用，甚至每一单味中药就是一个复方，因此通过现代药理学实验技术可以帮助我们发现和提取中药的有效成分。

5．有关中医中药研究的疗效评价缺乏标准化

提高中医中药疗效的可重复性的一个重要问题是疗效评价的标准化。应尽快的建立中医和中西医结合治疗过敏性哮喘的疗效评价标准。否则即使中医中药在哮喘缓解期的治疗方面有较大的优势，但因疗效的评价缺乏标准化和研究对比性较差等缺点，也不能得出科学的证据，难以临床推广。目前单纯的中医中药治疗仅在我国和世界华人中具有一定的市场，很少进入西方市场，这与中医中药的研究缺乏制剂的标准化、疗效评价的标准化有很大关系。

总之，过敏性哮喘的中西医结合治疗是我国防治过敏性哮喘的主要特色，也是我国防治过敏性哮喘的重要组成部分，相信在不久的将来，可以逐渐形成过敏性哮喘的中西医结合诊断、治疗和疗效评价的统一标准，从而为提高中西医结合治疗过敏性哮喘的疗效打好基础。