专家细谈慢性咳嗽诊疗

上周，我国著名呼吸病专家钟南山院士就慢性咳嗽的误诊误治，提出了善意的警告。鉴于慢性咳嗽在人群发生的广泛性和难治性，本版特约首都医科大学附属北京安贞医院教授刘双医生撰文，就咳嗽进行详细谈述，希望能够对广大读者提供帮助。刘双教授说，实际上我们中国也很重视慢性咳嗽的诊治和规范，比如继美国、欧洲和日本之后，我国制定的第一部《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》已经正式发布。指南既反映了目前咳嗽诊治研究的最新进展，又有比较鲜明的中国特色。

从出生来到人间，到死亡离开人世，恐怕没有人从来都没有咳嗽过。在普通人看来，咳嗽不是什么大病，然而在呼吸专科医生的眼里，它却可能是呼吸疾病的重要症状。

在门诊，我经常遇到不少病人，咳了两三个月，中药、西药、抗生素、镇咳药……五花八门都用遍了，可就是不见好。胸片、CT、抽血、化验……查来查去，也没有查出大毛病。病人本人、家属疑惑不解，紧张万分，认定可能得了癌症，要求医生给他好好看看，这咳嗽到底是怎么回事？

咳嗽最常见的原因是感冒后咳嗽。由于病毒入侵上呼吸道，气管和鼻腔黏膜分泌增加，患者出现流涕、鼻塞、有痰。咽喉部因为有痰的刺激，做出收缩、咳嗽等反射动作，以求清除痰液。这种上呼吸道感染或下呼吸道的感染，一般经几天治疗可痊愈。

咳嗽实际上也是人体的一种保护性反射。当上下呼吸道有过多的分泌物刺激，有害气体、异物误入气道，便会产生持续或强烈的咳嗽，力图排除异物。但频繁而长期的咳嗽会影响患者的生活、睡眠，甚至会影响其呼吸和心脏的功能，这种性质的咳嗽就是一种病理状态了。要想治好咳嗽，应首先去寻找咳嗽的病因。

对于成人的感染后咳嗽(如果不是细菌性鼻窦炎或早期百日咳杆菌感染)建议如下：

抗生素治疗没有价值，可试吸入异丙托溴铵。如果吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续，并影响患者的生活质量,考虑吸入肾上腺皮质激素。对于严重感染后的咳嗽发作,在除外其他诱因后，可考虑短期口服肾上腺皮质激素。中枢性镇咳药,如可待因和右美沙芬,只有在其他方法无效时才使用。

常见引起慢性咳嗽的疾病有很多，如慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病、慢性肺部疾病等。还有几种大家还不太熟悉的疾病：上气道咳嗽综合征、支气管哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食道返流病、慢性心功能不全、药物影响等。其中前三种病占慢性咳嗽病因的90％。

（1）上气道咳嗽综合征：这是一种综合征,而不是某一种特定疾病,诊断需要根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定。当鼻和鼻窦的炎症分泌物后流至咽喉部或呼吸道，会因刺激而产生咳嗽。我们在临床上常见鼻炎、鼻窦炎的患者到呼吸科就医，使用对症药物疗效不佳，经追问病史并详细检查才得以确诊。对此的治疗首选第一代抗组胺药或减轻黏膜充血剂。

（2）支气管哮喘：一般是发作性喘息、呼吸困难。但是还有一种特殊类型的哮喘，医学上称为“咳嗽变异性哮喘”或“咳嗽型哮喘”，主要表现就是顽固性咳嗽，多发于夜间或凌晨，对刺激性气味敏感，常为刺激性咳嗽，肺部检查多无哮鸣音。这些病人常被误诊为慢性支气管炎或慢性咽喉炎，长期使用抗生素而不见缓解，患者生活质量受到严重影响。这种咳嗽有以下4个特征：①咳嗽以夜间或凌晨为主；②有较长时间干咳、痰少；③遇到冷空气或刺激性气味咳嗽加重；④长时间使用抗生素治疗效果不满意。此类患者可通过支气管激发试验或扩张试验得以确诊。使用吸入激素和支气管扩张剂治疗，咳嗽症状能完全缓解。

（4）胃食管返流病：胃食道返流可引起长期咳嗽是许多人不容易想到的。据文献资料记载，由胃食管返流病引起慢性咳嗽占20%左右。这是由于进入食管的返流物刺激食管下段，引起神经返应异常，造成呼吸道痉挛产生咳嗽。如果患者常有反酸、胃灼热、咽部异物感等症状，且咳嗽症状与饱食、卧位、睡眠、饮酒有关，就应考虑到咳嗽可能与消化系统疾病有关。一旦确立诊断，医生就会使用相应药物或抗返流手术治疗，可使咳嗽明显缓解。

（5）慢性支气管炎：慢性支气管炎咳嗽的特点是：咳嗽伴大量的痰液咳出，早晨为主，伴有急性感染时痰量增多且呈脓性，颜色变黄。慢性支气管炎常有两年以上的病史，每年咳嗽持续三个月以上。其治疗，首先要戒烟，加强锻炼，增强体质，减少呼吸道感染的发作次数。

（6）药物影响：许多药物可以引起咳嗽，例如常用的治疗高血压的药物，即血管紧张素转化酶抑制剂，如开博通、悦宁定、洛丁新等；胺碘酮、利尿剂等也可引起咳嗽。只要立即停药，咳嗽即可缓解。故提醒患者，使用药物前应仔细阅读说明书，做到心中有数。

提起咳嗽,很多人自然会想到呼吸系统疾病,而容易忽视其他系统的疾病。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位,食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布,上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。因此,除了呼吸系统外,还要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系统的病变。咳嗽还与一些特殊的职业接触史有关,如仓库粉尘、尘螨、花粉、蚕丝、蘑菇孢子等,也有职业性接触化学试剂或化学制品所致的报道,如橡胶手套、丙烯酸盐等。

心功能不全也可以表现为咳嗽，特别是伴有活动后喘息和夜间阵发性呼吸困难者更应注意心脏功能情况。《指南》的主要制定者之一钟南山院士认为，这部《指南》将进一步规范咳嗽的诊治，提高其成功率，节约医疗资源，最终造福于病人。