肺痿肺癱咳嗽上氣病脈證治第七 笈成資料庫

熱在上焦二語，為仲師所常言（見下五藏風寒積聚篇）茲特借此發問，以研求肺痿所從來，夫既稱熱在上焦，便當知上焦在人體中居何部位，焦字究屬何義，固不當如庸工所言三焦有名而無形也，盡上焦在胸中，即西醫所謂淋巴斡，為發水成汗輸出毛也作用，中焦在胃底即西醫所指誶肉，中醫即謂之脾陽，為吸收小腸水液，由上焦輸入肺藏作用，散佈未盡之水液，乃由肺下降，由腎藏注膀胱，是為下焦，合上中下三部觀之，方顯出焦字之義。譬之釜中煮飯蒸氣上浮，其飯始乾，蒸氣化水，仍回於下，釜底之飯，久久而焦可見焦之為義，為排泄水液之統名，而排泄作用，實由於少陽膽火，師言熱在上焦，因咳為肺痿，便可知病由燥熱矣。故仲師曆舉燥熱之病由經答之。曰或從汗出者，肺主皮毛，呼吸與之相應，太陽表汗，由肺外出皮毛，汗出太多，則肺藏燥，曰或從嘔吐者，嘔吐為膽胃上逆，膽胃氣燥，則上灼肺藏，肺藏之液與之俱涸，曰或從消渴者，消則膽火逼水液而泄出腎膀，渴則胃中熱而引水自救，隨消隨渴，則肺藏之液以涸，曰小便利數者，肺為水之上源，水從下焦一泄無餘，則上源告竭，曰或從便難又被快藥下利重亡津液者，大腸與肺為表裏，大腸燥則肺藏與之俱燥，以視肺癰，但有虛實之別耳，故治此證者，火逆之麥門冬湯，肺癰之千金葦莖湯，並可借用。仲師固未出方治也。按內經云，肺熱葉焦，則生痿壁，盡上源絕則下流涸，津液枯燥，不濡筋脈，而兩足攣急，此因痿成擘之證，予於沉松壽親見之，盡始則病後能食，繼則便難，終則腳攣急，故治痿屬取陽明也（章次公在紅萬字會治痿證，用大承氣及鮮生地、玉竹、知母等味重劑，五劑而瘥，是時重證者為虛扶搖，痞者始則兩足不能移動，繼則自行走去，盡步膻如常矣）曰寸脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者，何師曰，肺痿之病，若口中辟辟燥咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺壅，咳吐膿血，脈數虛者為肺痿，數實者為肺壅。

上文但舉肺痿病，由然猶未詳，肺藏燥熱之脈何如也，曰：寸口脈數，熱在肺也，曰其人咳，氣上逆也，脈數而氣逆，病當口燥乃口中反有黏膩之司唾涎沫，可見肺藏之津液被燥氣蒸逼，患化痰涎，故可決為肺痿，所以別於肺壅者，以其津液隨熱外泄而不內閉也，至於口中辟辟作聲，燥咳無津，每咳則胸中隱隱作痛，便可決為肺癰者，壅也，盡此證肺絡為外邪壅塞，變而生熱，熱傷血滯，因而成癰，風襲於肺故咳，血變成脹，故胸中隱隱作痛，血絡壅則營分熱度增高，故脈數，肺中熱變血腐，故咳吐膿血，要之肺痿之與肺壅，皆出於熱，不過為虛實之辨，故脈數相似，浮而虛者為痿，滑而實者為壅也。

咳逆之證有痰飲，有風邪，有水氣，所以決定為肺壅者，要有特異之脈證，肺壅之死證，固以吐膿血為最後一步，要其最初病因則甚輕，揆仲師所舉脈證，特為中風之證。其脈浮，發熱自汗惡寒，此宜桂枝湯以發之者也，今曰寸口脈浮而數，泛則為風，數則為熱，則汗出，數則惡寒，風中於衛，呼氣不入，熱過於營，吸而不出其與太陽中風發熱汗出鼻鳴乾嘔者何異。或早用桂枝湯以發其汗，宜必無肺壅之病，惟其失時不治，改風熱內陷肺藏，久久寢成肺壅，究其所以然，風傷皮毛，則內含於肺，熱傷肺絡，則變為咳嗽，但初見口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫時時振寒，雖非若前此之桂枝湯證，苟能清燥極肺，其病猶易愈也，惟其熱變肺藏，肺中血絡凝阻，若瘡瘍然，其始以血絡不通而痛，痛之不已，遂至蒸化成膿，吐如米粥，則內壅已成，始崩尚有方治，膿潰則萬無一生，此肺壅之大略也。

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必弦多涎唾，甘草乾薑湯以溫之，若服湯已渴者，屬消渴（甘草乾薑湯方，甘草四兩炙，乾薑二兩炮，上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服）痰之言萎，若草木然，烈日暴之，則燥而萎，水澤漬之，則腐而萎，本條吐涎沫而不渴之肺痿，與上燥熱之肺痿要自不同，所謂不渴必遺尿，小便數者，上無氣而不能攝水也，氣有餘即是火氣不攝水，則肺中無熱，可知然，則仲師所謂肺中冷實為肺寒，眩為水氣上冒，多涎唾，則寒濕在上也，故宜甘草乾蓋子湯以溫之，陳修園以為冷淡之，冷不可以不然，服湯已而渴者，何以屬燥熱之消渴也，便可知甘草乾薑方治專為寒，肺痿設矣。又按傷寒太陽篇，乾薑甘草湯治，誤用桂枝湯發汗、傷其脾陽，而手足見厥冷而設，故作乾薑甘草湯以復其陽，便當厥愈足溫，但治厥倍乾薑，治痿倍甘草耳，此亦虛寒用溫藥之明證也。（此方治寒肺痿，要為升發脾精上滋肺藏而設，章次公云）

太陽水氣，不能作汗外泄，則留著胸膈而成寒飲，飲邪上冒則為咳，胸有留飲吸入之氣不順，則為上氣，呼吸之氣引胸膈之水痰出納喉間，故喉中如水難聲，格格而不能止，此固當以溫藥和之者也，故射干麻黃湯方治，麻黃、細辛、半夏、五味子並同小青龍湯，惟降逆之射干，利水之紫菀（本草有云，能通小便）散寒之生薑，止咳之款冬，和中之大棗，則與小青龍湯異，究其所以然，咳而上氣之證，究為新病，不似痰飲之為痼疾，及時降氣曳水開肺散寒，尚不至寢成痰飲，外此若細辛之治咳，五味之治氣衛，生麻黃之散寒，生半夏之去水，不惟與小青龍湯同，並與苓甘五味薑辛半夏湯同，可以設立方之旨矣。

上九味咀，內澤漆湯中煮取五升，溫服五合，至夜盡咳而脈浮，水氣在胸膈間，病情與痰飲同，咳而脈沉，水氣在肩下，病情與痰飲異，惟病原等於痰飲，故厚朴麻黃湯方治，略同小青龍湯，所以去桂枝、芍藥、甘草者，桂芍甘草為桂枝湯方治，在傷寒論中，原所以扶脾陽而泄肌腠，中醫所謂脾陽即西醫謂腑，在胃底，為吸收小腸水氣發舒津液作用，屬中焦，此證咳而脈浮，水氣留於胸膈，胸中行氣發水作用，西醫謂之淋巴斡，中含乳糜，屬上焦，去桂芍甘草加厚朴者，正以厚朴去濕寬胸，能疏達上焦太多之乳糜故也。人體之中，胃本燥熱，加以胸膈留飲，遏而愈熾，所以加石膏者，清中脘之熱，則肺氣之下行者順也，所以加小麥者，咳則傷肺，飲食入胃，由脾津上輸於肺，小麥之益脾精，正所以滋肺陰也（婦人藏燥，悲傷欲哭，用甘參大棗，悲傷欲哭，屬肺虛，三味皆補脾之藥，可為明證也）此厚朴麻黃湯大旨，以開表蠲飲為主治者，惟病原異於痰飲，故澤漆湯方治，君行水之澤漆（本草利大小腸，治大腹水腫）而去水之生半夏、利水之紫菀佐之（原作紫參非）咳在上則肺熱不降，故用黃芩以清之，白前以降之，水在下則脾藏有寒，故用生薑以散之，桂枝以達之，水氣在下則胃氣不濡，故用人參甘草以益之，此澤漆湯大旨，以去水肅肺和胃為主治者也。

但不吐蜀耳，壅膿未成，但見脹滿，故氣機內閉而不順，此證與支飲不得息者，同為肺滿氣閉，故宜葶藶大棗瀉肺湯，直破肺藏之變結，用大棗者，恐葶藶猛峻，傷及脾胃也（此與皂莢丸用棗膏湯同法）至如咳而胸滿，盡即喘不得臥之證，見於內藏者，熱鬱於肺，皮毛開而惡風，故振寒，血熱內熾，故脈數，肺液被風熱灼爛，故咽乾，口多涎沫，故不渴，要其使明，胸中便隱隱作痛，時出蜀唾腥臭，至於失時不治，吐膿如米粥，則肺壅已成。桔梗湯方治，桔梗開泄肺氣，兼具滑澤之針性，以去滋垢，倍甘草以消毒，使膿易吐出，而壅自愈矣。排膿湯之用桔梗，亦即此意，劇者赤小豆當歸散，亦可用之，熱重者，千金葦莖湯亦可用之，葦莖即蘆根，瓜辨不知何物，許半龍、章次公俱以冬瓜仁代之，亦通，盡冬瓜仁在腸壅大黃牡丹湯方治中，為保肺泄腸之品也，惟犀黃丸一方，最為消毒上品，初起時服之一料，無不愈者。方用犀黃五分，元寸五分，淨乳香沒藥各二兩，先將乳沒研細，然後和入犀黃元寸，加糯米粉五錢，搗和為丸，如秫米大，每服三錢，又有俗傳單方，用隔年針芥鹵，每日半杯，和豆腐漿飲之，胸中梗塞頃之吐出膿血，日進一服，吐至無膿為度，而癰即愈矣。此皆補經方所未僅俾，濟世者資采擇為辛未七朋望後予治浦東陳姓一證，胸中痛，咯痰腥臭如米粒，初診用桔梗一兩，甘草五錢，五劑而胸痛止，二診用葶藶五錢，黑棗十二八，五劑而如米粒之膿盡，三診用千金葦莖湯，五劑而腥臭盡，豈知病根未拔，九朋初十日復來，咯痰腥臭如昔，但不似米粥耳，予仍用桔梗湯加冬瓜仁、昆布、海澡、大小薊以消餘毒，另授以犀黃丸九錢，令其日進一服，病者遂不復至，盡已愈矣，致肺壅初起腳骨必痛，或舌下腫起一粒，以刀針破之，膿已成者，其血紫黑，未成者淡紅，服犀黃丸百不一失，醫者審之，已巳三月，長女昭華治癒王姓肺壅，亦用犀黃丸取效，附錄之以告同志。

咳而上氣，為民下有水，為咳嗽吸引而上衝，不咳之時則其氣如平，與咳逆上氣之全系燥熱不同，前條已詳辨之，惟水氣所從，來則起於太陽失表，汗液留積胸膈間，暴感則為肺脹，寢久即成痰飲，使其內藏無熱，則難不免於咳必兼見惡寒之象，惟其裏熱與水氣相搏，乃有喘咳，目如脫狀，或喘而並見煩躁，發之脈浮者，當以汗解，浮而大，則裏熱甚於水氣，故用越婢加半夏湯，重用石膏以清裏而定喘，脈但浮，則水氣甚於裏熱，故用蠲飲之小青龍湯加石膏以定喘，重用麻桂乾辛，以開表溫裏，而石膏之劑量獨輕，觀麻杏石甘之定喘，當可悟二方之旨矣。