临床以肝咳论治咳嗽变异型哮喘体会

（淳安县中医院，浙江淳安311700）

咳嗽变异型哮喘（CVA）临床以反复咳嗽迁延不愈为基本特点，现代医学认为是哮喘的一种特殊表现形式。CVA的诊断尚无统一标准，目前国内较公认的为：①咳嗽持续或反复1个月，运动、吸入冷湿气或异味及上呼吸道感染可诱发或加剧；②夜间或晨起时发作；③排除其他慢性呼吸道疾病；④抗生素、化痰止咳药无效，支气管舒张剂或激素药物有效。伴以下一项或多项变态反应性疾病史：过敏性鼻炎或过敏性皮炎，外周血嗜酸性粒细胞增高或血清IgE200ug/ml，过敏原试验阳性，哮喘家族史。其治疗仍按典型哮喘对待。近年来发病率明显增高，已成为儿童常见的第二大呼吸道疾病，笔者结合临床所见，发挥中医药辨证论治之优势受到满意效果，现报道如下。

1中医病名及病因病机

历代中医著作中，并无与之完全对应的病名，根据其表现，认为归属“咳嗽”范畴。咳嗽是肺系疾病的主症之一，《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”指出咳嗽的主要由肺系疾病引起，然他脏病变亦可累及而影响其宣发肃降功能出现咳嗽，若临床中不明脏腑审证求因，见痰止痰往往收效甚微。结合临床，笔者认为在脾、肝、心、肾等他脏所致咳嗽中，肝咳不在少数。

2从肝论治理论基础

肝属木，主疏泄，肺属金，主宣发肃降，共为全身气机调畅的重要环节，且肝与肺经脉相连，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别，贯膈，上注肺”故“肝气郁滞，日久化火，循经上炎，木火刑金，致肺失宣降，发为咳嗽；或肝郁乘脾，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，而见咳嗽”。临床表现为咳嗽气逆，阵阵而作，痰少而粘，咳吐不利，甚者痰中带血，咳时面红并引胁痛，咽喉干燥，烦躁易怒，目赤口苦，舌边尖红，苔薄黄，脉弦细，然因肝而咳者，可有一身气机升降乖乱，肺失肃降；或木郁化火，火性上呀，克伐肺金；或肝阴不足，下吸肾水，子盗母气，肺失清润，均可导致咳嗽。

3辨治论治

3.1邪犯少阳，郁而犯肺：《伤寒论》：“伤寒五六日，中风，往来寒热……或咳者，小柴胡汤主之。”感冒传变，内郁少阳，气机郁制，上逆于肺，而作咳嗽。治当和解少阳，肃肺止咳，，以小柴胡汤主之。方中柴胡质轻清，味苦微寒，可疏解少阳；黄芩苦寒，气味较重，清泄邪热，可使少阳邪热内消，少阳枢机顺畅，气机升降复常，诸症自消。

3.2肝郁化火，上迫于肺：《素问·咳论》“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可转，……”，情志郁怒，肝气郁结，疏泄失职，气郁化火，上逆迫肺，气逆作咳。咳时面红耳赤，咳引胸痛，咽痒干燥，痰少而粘，咳吐不利，此即木火刑金。治当清肺泻肝，化痰止咳。方用黛蛤散合泻白散加减。方中黛蛤散清肝化痰，泻白散泄肺清热，栀子、川贝、黄芩清热化痰，赭石平肝降逆，麦冬养阴清肺，共奏清肝泻肺，止咳化痰之效，切中病机，故能获愈。

3.3肺气不足，金不制木：多为久病，肺气受伤，金不能制木，而致咳嗽。临床见咳嗽呈阵发性，刺激性，伴干呕。治当泻肝降气，解痉镇咳，方用黛蛤散加僵蚕、地龙、蝉蜕等。方中黛蛤散清肝化痰，加僵蚕、地龙解痉镇咳；加代赭石、枇杷叶、镇逆降气。

4典型病例

例1：蒋某，男性，5岁，2011.11.5就诊，反复咳嗽1月余，有哮喘史2年，1年来辅舒酮1吸，bid治疗6月，并行冬病夏治敷贴治疗，现受凉后常反复发作咳嗽，未发作喘息，1周前再次出现咳嗽，为连声呛咳，无痰，夜间及晨起时明显，无发热，肺部呼吸音粗，未及哮鸣音，查IGE1200ku/L，面色青，易怒，舌红苔薄黄。诊为：咳嗽（肺气不足，金不制木），以黛蛤散加僵蚕、地龙、蝉蜕，药用：青黛6g、蛤壳5g、柴胡5g、炙麻黄5g、地龙5g、钩藤5g、白僵蚕5g、杏仁5g、旋复花5g、生草3g。服7剂，咳嗽痊愈。

例2：李某，男性，6岁，2012.5月就诊，有过敏性鼻炎史，过敏原：鸡蛋白及粉尘，现反复咳嗽3月，肺功能检查提示小气道功能受限，予抗生素、雾化、及口服顺尔宁等治疗，咳嗽不能痊愈，于晨起阵咳，咳声重浊，时伴喷嚏，夜间汗出明显，，性情略躁，胃纳不佳，大便质稀，舌红苔腻舌中偏黄。证为肝郁脾虚，痰浊内生，治当健脾平肝，化痰止咳，方拟四君子汤合小柴胡汤加减，药用：太子参10g，茯苓6g，白术6g，砂仁3g，苍术6，陈皮6g，钩藤6g，杏仁6g，柴胡6g，白芍6g，浙贝6g，5剂，为巩固治疗，继续补肺建脾，方用“四君子汤合玉屏风散加减”，随访半年咳嗽未再发。

5体会

《素问·咳论》：五脏六腑皆令人咳，非独肺也，指出中医治疗咳嗽，应开阔视野，不能专注于肺而忽略调制其他脏腑。而他脏所致咳嗽中，肝咳是临床常见病症，许多疾病均可辨为此病症，临床辨证时应仔细询问，多加思考，以期全效。

参考文献

[1]周勇.咳嗽从肝辨治[J].四川中医,2008,26(3)：29-30.

[2]李会霞.李滟.儿童咳嗽变异型哮喘中医辨治三法[J].四川中医,2007,25(3)：81.

[3]柯新桥.咳嗽变异型哮喘中医辨治思路与方法[J].湖北中医杂志，2005,27(2):3-4.