连枷胸的治疗体会

杨联 （ 四川省天全县中医医院 四川天全 6 2 5 5 0 0 ）

【摘要】目的 探讨连枷胸的处理原则和方法。方法 对我院2005年1月~2011年12月收治的例连枷胸71例病例资料进行回顾性分析。结果 手术治疗组48例，痊愈44例，好转3例，死亡1例；保守治疗组23例，痊愈6例，好转5例，转院6例，死亡6例。结论 连枷胸的治疗需要采用综合治疗。肋骨骨折内固定是减少连枷胸的病残率和病死率的关键一环，值得临床推广。

【关键词】 连枷胸 肋骨骨折 内固定

【中图分类号】R274 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）05-0342-02

严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。胸壁浮动破坏了胸廓机械运动的稳定性，呼吸道阻力增加使呼吸效能减低，通气功能受损而产生严重缺氧。加上胸部创伤多合并肺挫伤，造成呼吸功能紊乱，形成低氧血症。早期临床表现为呼吸窘迫、呼吸频率加快、Pa C O2下降、心率增快。进展期有明显呼吸困难、R28次/分、 PaCO260mmHg、发绀、咯血、呼吸音减弱、可闻及广泛湿性罗音。逐渐发展为急性呼吸窘迫综合症，甚至呼吸衰竭。以前治疗大多以保守治疗为主，肋骨骨折的处理多采用机械通气等。治疗中容易出现急性呼吸窘迫综合征（AR DS）或者多器官功能衰竭等导致危急临床病症，治疗困难而且死亡率很高[1]。目前手术治疗连枷胸逐渐成为主流，手术目的是早期稳定胸廓，阻断连枷胸的进程。我院自2005年1月~2011年12月收治的例连枷胸71例，后期采用肋骨骨折内固定手术，效果明显，病残率和病死率大大降低。今行回顾性整理分析，总结如下。

临床资料

1 一般资料

本组71例中男45例,女26例,年龄18~83岁,平均55.7岁。致伤原因：高处坠落伤48例，交通事故18例，工伤事故5例。其中左侧肋骨骨折42例，右侧肋骨骨折21例，双侧8例。合并肺挫伤71例，血痰24例，皮下气肿55例，合并血气胸7l例，锁骨骨折27例，肩胛骨骨折22例，脊柱骨折13例，创伤性膈疝5例，腹部损伤（肝脾破裂）13例。

2 治疗方法

患者入院后行抗炎、补液、雾化吸入、外敷中药及肋骨带外固定等治疗。大量血气胸者立即行胸腔闭式引流，进行性血胸即开胸探查止血+肋骨内固定。合并脾破裂者急诊行脾切除+肋骨内固定，合并肝破裂者急诊行肝修补术+肋骨内固定，合并创伤性膈疝者急诊行膈肌修补术+肋骨内固定。其他合并骨折择期一并处理。本组23例（大多数为2005年~2007年早期病例）采用非手术治疗。非手术治疗的方法为保持呼吸道通畅，有效的咳嗽、拍背排痰，酌情止痛，鼻导管或面罩吸氧纠正低氧血症，合理输入晶体液与胶体液，结合使用肋骨带外固定稳定胸廓。并及时处理合并症。

2007年~2008年21例采用可吸收肋骨钉手术内固定。2008年至今18例采用纯钛肋骨接骨板手术内固定。2009年至今32例采用可吸收肋骨钉和纯钛肋骨接骨板结合使用手术内固定。42例仅肺挫伤、少量血气胸采用不开胸、胸膜外肋骨内固定术。29例术前有肺挫裂伤、大量血气胸、凝固性血胸的病例采用开胸探查、肺修补术、肋骨内固定术。合并锁骨骨折、肩胛骨骨折、脊柱骨折等有手术指征者在肋骨内固定术术后即行手术固定。

肋骨手术时选择错位明显的肋骨暴露断端各1~2厘米进行固定。使用肋骨钉时，肋骨上下错位暴露髓腔，用扩髓器对两断端扩髓，选择合适的肋骨钉嵌入髓腔，持骨钳钳夹使两断端合拢，解剖复位后用1号可吸收缝线（慢吸收缝线）锁边缝合断端加固[2]。粉碎骨折则先复位断端后置入大小合适的肋骨爪[3]。手术固定肋骨4~12根。术毕常规安置胸腔闭式引流，术后抗炎、化痰、利尿、减轻肺水肿，使用预防性抗凝治疗（低分子肝素钠或低分子右旋糖酐）防止发生肺栓塞。术后1天定时坐位拍背助咳嗽排痰，术后2天协助下床活动，术后3~5天站立位拍胸片，拔除胸腔引流管指导呼吸锻炼，术后1月、3月、6月复查胸片。

3 结果

3.1 保守组23例中，6例年轻、症状稍轻的病例痊愈，5例好转自动出院，6例治疗1~3天后症状加重转上级医院，6例出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官功能衰竭死亡。

3.2 手术组48例病例均顺利完成手术，全部病例术毕均顺利拔除气管插管，无需保持机械通气，仅给予面罩吸氧或鼻导管吸氧即可。术后2天协助下床活动。本组病例中，44例术后3天站立位拍胸片显示胸腔积液消失、肺完全复张、肋骨骨折对位对线良好，顺利拔除胸腔引流管，3例术后3天站立位拍胸片显示少量胸腔积液、部分肺不张、肋骨骨折对线稍差者暂时保留胸腔闭式引流，下床活动，加强呼吸锻炼、鼓肺锻炼（吹气球），术后5~7天复查胸片，肺已复张、胸腔积液减少拔除引流管。

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术后2~3周出院。肋骨骨折对线稍差是因为单独使用可吸收肋骨钉固定多根多段肋骨时支撑性稍差造成，虽然照片效果稍差，但不影响胸廓稳定性及肺功能恢复。1例双侧多根多段肋骨骨折伴胸椎骨折病例因病情严重而且必须卧床休息缺少活动，术后5天死于肺动脉栓塞[2]。

讨论

连枷胸是胸部创伤、肋骨骨折中最严重的情况。叶世铎等认为：连枷胸如果软化胸壁面积比较大，一般一侧在5根及以上肋骨骨折，甚或双侧累计大部分肋骨，此时，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，如果没有辅助呼吸，大多患者很快陷入窒息而死亡。由于常合并有肺挫伤、肝、肾、脑等复合外伤、诱发急性呼吸窘迫综合征（AR D S）或者多器官功能衰竭等导致危急临床病症，使得治疗困难甚至死亡，而且死亡率很高。此类患者大多需要胸壁成形手术，早期采用钢丝、钢板、七号丝线、折叠缝合；后期采用可吸收肋骨钉固定等手术方法，尤其是后者，其强度和韧性类似肋骨，固定稳妥可靠，不需要二次手术，效果比较理想[1]。纯钛肋骨接骨板的临床使用，使胸廓稳定性更强[3]。连枷胸的现代治疗观念是重点放在肺损伤、胸廓稳定、处理合并伤及有关并发症等方面。入院时给予纠正低氧血症、水电解质及酸碱失衡，抗感染、减轻肺水肿等治疗，对预防肺不张、肺部感染、脓胸、SIRS及MODS等并发症的发生，有着重要意义[4]。治疗的具体措施：1、治疗肺挫伤，纠正呼吸功能紊乱。在创伤性连枷胸的患者中，肺挫伤是最严重的肺实质损伤。①保持呼吸道通畅，持续雾化吸入，充分供氧。用氨溴索等静脉滴注稀化痰液效果明显，同时加强肺部物理治疗，定期反复拍背。呼吸困难者行气管插管或气管切开吸痰，机械正压通气。②镇痛。积极止痛，消除患者的紧张情绪。由于伤后疼痛,患者咳嗽排痰能力下降，情绪紧张时患者多浅快呼吸，潮气量过大，不利于气体交换。因此需给予必要的止痛与镇静处理。③

防止休克，纠正血容量不足，维持循环稳定和水、电解质平衡。④控制液体输入量1500~2000m l/d，由于肺水肿的存在，伤后24 h后可给予一定量的胶体液，如白蛋白或新鲜血浆以提高血浆胶体渗透压，减轻肺水肿的发生。晶体的输入要适当控制，晶胶比2:1。⑤早期、短程、大量使用皮质激素。⑥使用抗生素预防感染，特别是对肺部感染的预防与控制，应根据痰培养及药敏试验选择应用抗生素。2、稳定浮动胸壁。①包扎固定。胸壁加压包扎是治疗连枷胸的传统方法，往往采用胶布固定、棉垫加压包扎、弹力胸带固定方法治疗浮动胸壁，虽可消除反常呼吸，缓解病人由于骨折端相互摩擦而产生的疼痛，但是也限制了肺的膨胀，降低了伤侧胸壁的通气功能，产生缺氧和二氧化碳潴留，加重呼吸功能不全。骨折断端也达不到解剖对位，效果并不理想，不宜常规使用。②牵引固定。牵引固定患者不能动弹，增加了痛苦，增加了下肢深静脉血栓发生的可能，已被临床淘汰。③呼吸机内固定。由于此法待机时间长甚至需气管切开，患者较痛苦，常并发呼吸道感染，也不能纠正胸廓畸形，临床中并未降低死亡率，仍有许多患者死于呼吸衰竭。保守治疗有疼痛时间长、胸廓畸形、肺容量损失和肺不张等后遗症。而且有可能因诱发急性呼吸窘迫综合征（AR DS）或者多器官功能衰竭死亡。

④手术固定。对肋骨断端实施手术内固定已成为连枷胸处理的主要趋势，本组结果也证明积极手术内固定比保守治疗具有更多的优越性，此手术创伤小，可以迅速稳定浮动胸壁，恢复胸廓的完整性；减轻疼痛；及时处理肝脾破裂、肺挫裂伤、大量血气胸、凝固性血胸等并存症；阻断急性呼吸窘迫综合征（AR DS）或者多器官功能衰竭的进程，最大限度降低肺功能损害；降低并发症发生率；减少连枷胸的病残率和病死率，提高救治成功率和改善生活质量。缩短卧床和住院时间。手术时机的选择：1、连枷胸合并肝脾破裂、肺挫裂伤、大量血气胸、凝固性血胸、创伤性膈疝等急危重症病例急诊行肝、脾、肺修补或切除，血块清除，膈肌修补并同时行肋骨内固定术。2、无合并症的连枷胸病例在入院后积极治疗肺挫伤的同时，力争早期行胸膜外肋骨内固定术。

固定材料的选择：可吸收肋骨钉具有固定较牢固、可吸收、手术简便等特点，但多根多处肋骨骨折固定后有骨折对位稍差的问题；纯钛肋骨接骨板具有固定牢固、价格便宜、手术简便等特点，但多根多处肋骨骨折固定后有胸前区麻木、反应性胸腔积液等问题。我科后期两者结合使用后，扬长避短，临床效果良好。

需要注意的问题：要重视预防下肢深静脉血栓形成而导致肺动脉栓塞。手术组1例死亡病例为双侧多根多段骨折伴胸椎骨折的早期手术病例，病情重，经肋骨内固定手术治疗后（胸椎未做手术）明显好转，但因必须卧床休息缺少活动，术后未行抗凝治疗，于术后5天因肺动脉栓塞猝死，教训深刻。此后我科所有病例术后常规行预防性抗凝（低分子肝素钠或低分子右旋糖酐）治疗，未再发生死亡病例。

连枷胸多根多处肋骨骨折固定使用材料多，费用较高，但手术后即可缓解疼痛，阻断呼吸、循环衰竭的进程，降低并发症的发生率，减少病残率和病死率。不依赖机械通气，住院时间减少，实际上也节约了费用。值得临床推广。

参考文献

[1]叶世铎.肋骨骨折.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，1999.1423-1425

[ 2 ] 杨联. 可吸收肋骨钉治疗肋骨骨折1 0 0 例[ J ] . 创伤外科杂志,2010,11(6):513.

[3]杨联.纯钛肋骨接骨板内固定治疗肋骨骨折66例报告[J].中国中医药咨询. 2011,3(7):417-418.

[4]苏泓洁,都定元,赵兴吉,等.连枷胸的诊治进展［J］.创伤外科杂志,2008,10(4):368-370.