连枷胸吃什么

【定义】

严重钝性闭合性胸部创伤可造成两根或以上肋骨双处骨折，形成连枷胸，即一部分骨性胸壁失去支持，脱离整个胸廓，呈浮动状态，又称为浮动胸壁或胸壁软化。此部分胸壁与正常胸壁的呼吸运动相反，呈现矛盾运动，临床又称此种呼吸运动为反常呼吸运动。单纯连伽胸不致伤者死亡，若合并严重广泛肺挫伤其死亡率可高达40%以上。

【发病机制和病理生理改变】

连枷胸的发生机制是严重胸部外伤造成多根多处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并胸骨骨折，或合并肋骨与肋软骨交界分离，受伤部位的胸壁失去肋骨支持，与整个骨性胸廓分离，成为浮动胸壁。浮动胸壁多发生在前胸壁，或者发生在侧胸壁，很少发生在后胸壁，系后胸壁有强大的脊柱和厚层背部肌肉保护所致。

连枷胸造成的病理生理改变主要为，吸气时胸内负压增高，整个胸廓向外向前扩张，横膈下沉，气体被吸入呼吸道。但是，失去肋骨支撑的游离肋骨段，即胸壁的浮动部分，却因胸内负压向内凹陷。呼气时胸内负压减小，依靠胸壁和肌肉的回缩性，或者说其弹性或顺应性，胸壁向内和横膈向上运动回复到正常位置，呼吸道内气体被排出。浮动胸壁因胸内压减小而向外凸出，如此形成与正常胸壁运动相反方向，或矛盾方向的反常呼吸运动。大面积和双侧连枷胸造成的反常呼吸运动严重地限制了胸膜腔产生足够负压，限制了肺的通气功能，若不及时有效处理将很快产生呼吸功能衰竭。此外，连伽胸破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸运动来回摆动，上、下腔静脉不同程度的反复扭曲伸直，从而影响静脉血液回流，最终引起循环功能衰竭。伤后早期因骨折处剧烈疼痛使伤处肌肉处于疼挛固定状态，以及机体代偿作用，反常呼吸运动多不明显。以后肌肉因疲劳逐渐松弛，呼吸道分泌物潴留，致呼吸肌做功增加及呼吸运动幅度加大，反常呼吸运动及其造成的后果越加明显。

【临床表现】

连枷胸伤情多较严重，患者主诉受伤局部疼痛，并因呼吸运动、咳嗽和体位改变使疼痛加剧，同时患者感憋气，心慌和呼吸困难，检查可见呼吸增快，发绀，甚至处于休克状态。体格检查除肋骨骨折临床表现外，还可发现骨折部位的浮动胸壁及反常呼吸运动。

连枷胸辅助检查

【诊 断】

根据外伤史、临床表现及体征，特别是浮动胸壁造成的反常呼吸运动多可作出诊断。较单纯肋骨骨折更应注意有无胸内脏器损伤，尤其是肺损伤（肺挫伤）。进行连续动脉血气分析检查以明确低氧血症程度。胸部X线正、侧位片除了可以明确多发多处肋骨骨折的诊断外，还可发现胸内脏器合并损伤，如气胸、血胸、血气胸、肺损伤以及纵隔增宽。在伤情允许情况下，应行胸部CT或MRI检查，进一步确定肺损伤严重程度及范围，纵隔脏器，特别是有无心脏大血管损伤。

连枷胸治疗

【治 疗】

连枷胸的治疗原则为尽快消除浮动胸壁造成的反常呼吸运动，阻断恶性循环，纠正其产生的呼吸、循环功能不全。具体控制反常呼吸运动，可根据反常呼吸运动范围、大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，采用以下方法处理，有时需紧急处理。①加压包扎固定胸壁软化区。浮动胸壁范围较小，反常呼吸运动程度较轻，有足够自主呼吸能力，不需要机械通气辅助，可应用胸带加压包扎即可。②机械通气--一呼吸内固定。经气管插管或气管切开进行控制性机械通气，这是消除反常呼吸、纠正呼吸循环功能障碍最有效的方法。临床常采用胸带包扎并机械控制通气。特别有低氧血症,PaO28kPa（60mmHg），PaCO26.66kPa（50mmHg），肺内分流25%的患者，更应行控制性机械通气。机械通气能对胸廓提供支撑，稳定胸壁，制止反常呼吸运动，保证呼吸道通畅及足够肺泡通气量，改善气体交换。临床要求机械通气时间较长，直到胸壁运动稳定后，过渡到自主呼吸为主的机械辅助通气，再过渡到无创呼吸机辅助，最后达到完全自主呼吸。③巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引等方法。因其操作复杂，不能控制自主呼吸，加之疗效难以肯定，目前已经摒弃，被机械通气所代替。

即使不用机械通气辅助的患者，也应保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，除鼻导管吸痰或经支气管镜吸痰外，必要时行气管插管或气管切开，以利有效吸除呼吸道内痰液，保持呼吸道通畅。此外，给氧、止痛和应用抗生素防治感染均是有效的治疗。

手术处理，连伽胸对伤者生命的主要威胁是反常呼吸，因此，闭合性胸外伤所致连枷胸，一般多不考虑手术处理肋骨骨折。如上述加压包扎方法的缺点就是浮动胸壁的反常呼吸被控制了，但是出现胸壁塌陷畸形，对其远期呼吸功能有一定影响。有人曾对胸部创伤胸内出血或脏器损伤患者进行开胸手术，在处理胸部其他创伤同时，行肋骨骨折固定术。方法包括克氏针骨髓腔内固定，肋骨钻眼钢丝缠绕固定；肋骨钉固定。这些做法的优点是准确地固定了肋骨骨折，有效地控制了反常呼吸，远期效果很好，以后也不遗留胸壁塌陷畸形，缺点是创伤过大，伤者条件常不允许完成如此复杂巨大的手术。连枷胸常合并严重肺挫伤，需要同时按肺挫伤治疗原则处理。

连枷胸是临床上最严重且最难处理的一种胸部外伤，其原因不仅是连枷胸产生的病理生理改变，更多的是它常合并广泛严重肺挫伤，造成创伤性湿肺，威胁患者生命，是目前胸部外伤处理的难题。当然，局部小范围连枷胸处理较为容易，范围较大连枷胸并伴有广泛肺挫伤，应当引起处理急诊胸外伤医生的高度警惕。对此类患者单纯胸外科手术操作并不多，有时连胸腔引流管也不需要放，但是它考验胸外科医生处理肺挫伤的技能和水平。像监测呼吸系统和循环系统的功能状态，纠正水、电解质平衡紊乱，机械辅助通气的参数调整等，在这方面，胸外科应与ICU病房医生密切配合，互相协商，共同处理病人。紧急情况下是否要进行开胸手术处理，应慎重考虑。因为大多数患者病情危重，除非胸腔内有急需开胸处理的损伤,一般多在患者病情稳定后再行开胸处理，此时也许是伤后2~3周了。

连枷胸手术内固定

连枷胸手术内固定的优点是能很快的缓解严重胸痛的患者，手术可直接治疗胸内伤，牢固恢复胸廓解剖完整性，可完全纠正胸廓畸形。对伴有呼吸功能不全的连枷胸患者，手术内固定可减少机械通气时间，并避免呼吸机相关并发症。手术固定组的ICU监护时间、机械通气时间、肺部感染、败血症和气道损伤等并发症以及病死率都显著低于气体内固定组。固定胸壁消除骨折断端的矛盾运动，是有效镇痛和改善肺功能的一个重要因素。手术内固定指征：

1、双侧多发性肋骨骨折(一侧4根以上)。

2、一侧大范围浮动胸壁伴胸骨骨折。

3、前侧胸壁大面积孤岛型浮动胸壁。

4、合并胸内损伤有开胸指征者；

5、脱机时出现反常呼吸者。对反常呼吸明显的连枷胸，目前多数学者推荐手术固定。

连枷胸护理

连枷胸的护理

1、连枷胸的基础护理：各种胸壁固定，连枷胸患者首先应控制好呼吸反常现象，建立有效通气。吸氧，尽快使血氧饱和度（SaO2）升至90％以上，改善缺氧的状态。对创伤较轻，反常呼吸范围较小的患者，常采用胸带加压、包扎控制反常呼吸，给予5～6层棉纸垫置患处，注意松紧适宜，既不宜过紧使胸廓过度内陷，也不可以太松，起不到消除反常呼吸的作用；对于软化胸壁范围较大，双侧连枷胸以及采用加压包扎法后呼吸感到困难，症状改善不显著的患者，应采用巾钳牵引外固定的方法。用无菌巾钳经胸壁夹住游离段的肋骨作床旁重力牵引，牵引时间为3～4周，重量则以刚能够消除反常呼吸为宜，一般需1.0～2.0kg的重量牵引。应严密观察外固定是否牢靠，有无脱落、移位的现象，重量以正好对抗反常呼吸为标准，对疼痛不能忍受的，可予胸带加压包扎，遵医嘱用镇痛剂有利于改善呼吸。

2、连枷胸治疗护理的关键：及时给予机械通气并加强相关的护理。患者经过固定胸壁，吸入高浓度氧气后如呼吸困难仍不能改善，出现低氧血症时（PaO260mmHg，PaCO2＞50mmHg）要立即行气管插管、呼吸机辅助呼吸及行切开复位内固定治疗。

3、连枷胸疼痛的护理：疼痛会严重地影响患者咳嗽、排痰，不及时排痰会导致气道阻塞，呼吸衰竭。有效的镇痛、镇静除了能够稳定患者情绪，降低患者有氧代谢，还有利于吸痰、排痰。

4、胸腔闭式引流的护理：胸腔闭式引流术通常是针对连枷胸合并血气胸者或行骨折内固定者。护理时要注意保持引流通畅，观察引流液的性质、量及有无气体溢出。鼓励患者主动地咳嗽、深呼吸以促进肺复张，对水柱波动不明显者要定时挤压，挤压时应先用血管钳夹闭引流管，用双手握住引流管近端，以冲击的力量挤压引流管，挤压后再松开血管钳。一次性胸腔闭式引流瓶隔日需要更换1次，注意无菌技术操作，防止逆行感染。