便秘心理因素的评估和治疗

便秘是一涉及多个方面的慢性疾病，定义为每周排便少于2次或排便时大于25%的时间在用力排便，大便量太少、太硬、排出太困难是其突出的特点。国内外的各项调查显示，慢性便秘的发生率约2%~l0%，且发生率随年龄增加有升高趋势，并会极大地影响患者的工作和生。其发病机制包括心理因素、遗传、饮食、激素水平和肠神经肌肉异常等。Merkel等用SCL-90-R量表评价心理状况，1/3慢性便秘患者较正常对照组的躯体症状、抑郁、焦虑评分明显增高。高利利等发现老年慢性特发性便秘患者抑郁自评量(SDS)及焦虑自评量(SAS)总分均明显高于老年对照组(P0.05)。Towers等报道慢传输患者躯体化、强迫症状、抑郁和焦虑因子评分及总症状指数明显增高(P0.0)5)。Wald等研究发现正常传输较慢传输患者，人际关系、焦虑、恐怖、偏执和精神病性因子分明显升高(P0.05)。心理障碍可能是通过抑制外周自主神经对结肠的支配，还可通过大脑皮层而影响下丘脑和植物神经系统，尤其是副交感神经而引起便秘。尽管当今对便秘的认识在不断发展，但对便秘心理因素的认识仍有待于继续努力。本文对该方面的研究现状进行简要综述。宁波市第九医院肛肠科彭联明

l 便秘心理因素的表现

便秘的慢性病程意味着患者长期、频繁地寻求治疗，使得医生在诊治过程中能较全面的了解患者生活等多方面的情况，并常常出于直觉进一步对患者进行心理因素方面的调查。仔细研究便秘形成中的一些轻型的、慢性的伴随症状，可疑发现许多诊断精神性疾病的元素。

在最初病史采集和病情评估的过程中，过去和现在的精神心理状况的报告常可提供透视患者的个性、应激力和以往与医疗界关系的线索在问病史和体检中患者频繁提问，并表现出对肠功能的许多错误认识或异想，并顽因地信以为真。如许多慢性便秘的患者认为粪便是有毒的，如果不每天排便将有危机降临，他们常自年轻时就使用缓泻剂和灌肠帮助排便，并逐渐依赖于它们。有些人却差于提及排便问题，无视与更意”，随之而来的是粪便干结、肛裂或痔疮，甚至引发性生活或情感创伤的经。在问病更中还可能发现有精神性疾病病史，病情可能处于活动性或非活动性阶段。也可能发现患者对其他医师或医疗机构没有理由的不满。

绝大部分精神病不存在便秘问。然而，也存在一些与便秘相关的精神性疾病，包括焦虑症、强迫症、抑郁症、饮食异常、精神发育迟缓等。

一、焦虑症是以不切实际地成进度地担忧各种生活问题为特征的一种慢性病，常持续6个月或更长时间，在此期间受困扰的日子多于不焦虑的日子。表现为：精神紧张，自主神经功能亢奋，过度警觉。但需排除甲亢、咖啡因中毒等的原发病。以上许多症状是躯体性的，程度不等，但其持续存在足以使患者适应而不认为它们是压力所致。

焦虑本身可能不直接引起慢性便秘，但患者经常担心便秘症状的复发以至于他们过着不健康的生活方式，这种压力诱使便秘复发。

二、强迫症分为强迫观念和强迫行为患者具有定期重复的、持续的观念，想法、冲动或幻想，成以强迫的形式或根据一定的规则或固定的形式做一些重复的、有目的的、故意的，但明显过度行为最初患者是不自觉的，后期意识到后能尝试压抑这种观念和行为。但它已明显干扰患者的正常生活，工作、社交。

一些强迫症表现以排便问题为中心，使得便秘的治疗更趋复杂。忽视正常排便的教育会导致这种疾病的持续存在。

三、抑郁症是便秘患者中最常遇见的精神性疾病之一，抑郁的程度不等，由轻型(心情恶劣)到精神病性型，其躯体不适通常包括便秘和生理节奏混乱等。主要诊断标准为:至少持续2周心情抑郁或对生活、工作失去兴趣、缺乏快乐。

四、神经性厌食和神经性贪食在便秘女性中常见，一些患者承认有饮食异常，而许多人由于尴尬或没有意识到他们的异常饮食的影响而否认。在一些贪食患者中共同的特征是滥用缓泻剂。医生可通过询问常规使用泻剂的患者对体重和身体形象的关心程度，发现他们异常的饮食习惯。

五、精神迟钝在发育期开始，不同于痴呆或其他的器质性脑病，可定义为智力亚正常，通常伴有明显的功能障碍。由于交流障碍，可由第三者确证病史信息，并可通过心理测试发现。

对于标准治疗无反应以及许多细微的体征也可使医生转向考虑心理因素问颗。例如，漫性焦虑症患者可能总是手掌潮湿、皱眉、讲话快而易中断或集中力差，而不再能以‘首次会见的神经过敏’来解释。强迫观念的患者可能表现为持续性书写、抱怨，并担忧小的细节。感觉‘日子很糟’，不满意，对环境无兴趣，言辞充满绝望或无助可能是抑郁症患者就诊通常的表现。临床医师可能在诊治患者的过程中，逐步认识到并存精神性疾病症状，如患者对评估和治疗表现出不合理的愤怒，要求或努力延长诊疗时间，频繁的电话询问，其焦虑或关心扩大到其他个人问题。医生可能被迫卷入患者生活，耗费过度的时间在患者身上，甚至变得恼怒并尝试避开患者。当然，所有上述问题也可能在没有精神性问题的患者中出现。

精神问题不仅影响患者的生活，还导致生理发生变化进一步加重症状，如出现反常的耻骨直肠肌收缩(paradoxical puborectalis contraction，PPC)，即试图排便时反而收缩耻骨直肠肌和肛管外括约肌阻碍排便。通过肛管直肠生理学测试可检查是否在在PPC。通过行肛门内海绵状电极肌电图和针状电极肌电图检查可排除存在PPC.有许多途径会引起PPC，包括任何引起排使疼痛的因素以及过度紧张等。PPC能诱使排便习惯顿挫并成为焦虑的来源。研究表明盆底肌电生物反馈训练可以矫正PPC，缓解慢性便秘。

2 便秘心理因素的评估

当医生在便秘的诊治过程中感到有必要对心理因素进一步评价或治疗时，怎样进行经常是关键性问题。不恰当的安排会令患者失去对医生的信任，干扰甚至中断诊治。但是不及时对需要帮助的患者进行精神性评估和治疗，又无法获得满意的治疗结果。

在短时间的就诊过程中不宜向患者直述‘我想你需要看一下精神病医生’。尽管一些患者症状严重得足以令他们愿意尝试任何可能帮助他们的事情，但许多人会抵制任何涉及‘问题在他们的思想中’的暗示。起初耗费一些额外的时间跟患者交谈，无疑将节省以后大量的用于倾听患者电话，听家属抱怨、讲述不满和摩擦上的精力；其次还需要进行定期的、有规律的、专门的治疗。有时可以通过医疗上的例子，向患者讲明进行身心全方面的评估是必要的。如开放性骨折除了要手术复位，在病情稳定后还需进行彻底检查及评估。

既使患者信任医生，被介绍给精神病医生的过程仍是一个尴尬的、不适的经历。聘请一个精神病学顾问作为治疗队伍的一部分，常规评估定向力、精神因素，可避免这种尴尬。也可告知患者评估是针对身心全方面进行的，从而可使完整的心理因素的评估和一些基本的心理测量成为初步评估的一部分。初诊医生也应注意强调精神病医生参与的顾问性质， 反复向患者强调他们没有被摒弃。

一旦安排精神病性评估，应包括心理测量、精神病生理学描述、与精神病医生见面。一般心理测量工具包括美国米内索他大学多相人格试验(MinnesotaMultiphasic Personality lnventory，MMPI)和霍普金斯症状检查表(Hopkins Symptom Checklist，HSC)。精神病生理学描绘是针对个人对压力生理反应的整体性评估，它成功的应用生物反馈仪测量精神压力下自主和随意神经系统活性的改变，如肌电活动、心率、皮温、呼吸形式、皮电活性、血容量、脑电活动。如果发现患者不能放松，对小的应激过度伸张，或在小应激后不能恢复和再度放松，可通过生物反馈训练和应激治疗放松全身。

生理学的和心理学的问题经常共存于便秘患者。几项采用MMPl或HSC评估便秘患者心理作用的研究证明了这个事实。这些研究揭示躯体性防卫机制对这些患者的便秘起了作用，这些人无意识地将内心的困苦更改成为身体的症状(如便秘)。但精神病理学因索究竟是便秘的病因还是结果仍有争议。

Whitehead和Crowoll运用心理学测试比较了不寻求治疗的便秘患者和无症状的正常人，这些患者并不比对照组有更多的心理疾病：不寻求治疗的患者也没有在因相同疾病接受治疗的患者中见到的严重心理性疾病。故Whitehead和Crowell推断心理问颗不引起便秘症状，所观察到的心理学疾病也不是便秘症状的结果，他们认为心理病理学起因于‘不得不处理这些症状’的心态。但这一观点仍存在争议。当然，并非所有因便秘寻医的患者都有心理病

理学表现。

其次，医务人员的忍耐水平不同也直接影响对患者精神状况的评估，对并存精神性疾病的认识又直接影响着便秘的评估和治疗，因而还需要评价医务人员的忍耐水平，以便明确患者是否需要精神上的帮助，修正最初的治疗计划。

完成心理测认、精神和心理病理学评估常有助于排除原发性心理问题的原因，以便集中治疗生理性原因。换之，通过识别有无心理因素，有助于判断采用哪种治疗法以及是作为治疗的一部分还是作为一个独立的问题来治疔。患者也可参与一些治疗讨论，有助于使他们感到自己在治疗中是有用的、关键的。

3 便秘心理因素的治疗

心理学问题长期以来一直被认为是慢性便秘的一部分。一些研究表明这个关系在心理学问题为最初的主诉而治疗的患者中尤其是真实的。在其他的患者，精神症状被认为是病程中或其他医学评估中的偶然发现。一旦怀疑精神性疾病，进行仔细的精神病性和精神生理学评估对于指导治疗是必要的。精神病性评估和治疗应由内外科专家参与的队疗队进行，以便于不会令患者恐吓，或使患者感到被疏远。治疗应逐步加强，结合药物治疗或手术干预。然而，

必须尽量避免便用其有加重便秘副作用的药物。

最基本的保守治疗方法可概括为“三多治疗”即多饮水、多进食富含纤维的食物、多运动，是其他治疗的基础。多饮水指每日饮水2000~3000mL；富含纤维的食物有玉米、芋芥、芹菜等:运动包括每天“行万步”，按摩腹部，舒缩肛门。

单独对话、家庭会议、大妻治疗和群体心理治疗均是可采用的心理支持疗法。陶华清等采用的心理支持疗法为每周l次，每次20min连续2~3次。具体做法⑷倾听法则：通过与病人交谈，找出其上要的心理矛盾。②保证法则：反复强调所患疾病的可塑性和可治性。③教育法则：对疾病的心身相关性给予通俗、科学的说明解释，辅导他们进行自我的心身调养。总的说来，任何精神疗法均是为了利于药物治疗、甚至进一步手术治疗，帮助患者坚持治疗直至治疗起效，接受或适应有改善的治疗结果，但更重要的是其介入的时机。精神病性因素在患者主诉中占关键作用的病例，或精神症状严重以至于阻滞进一步生理学评估的病例，应在进一步医疗介入前进行精神病学治疗。如严重的抑郁或焦虑可能会威胁到病史或评估的可信性：药物依赖和饮食异常、精神发育迟缓或器质性精神障碍也可能阻碍评估，需要提前

控制。

进一步的、更有计划的千预治疗是生物反溃。肌电图指导下的生物反馈治疗慢性便秘是一种新兴的生物行为治疗方法，本质上也是一种行为和心理治疗，其原理是应用生物反饿机制，用专门设备，采集患者自身生理活动信息加以处理、放大，用人们熟悉的视觉或听觉信号显示，让患者根据其观察到的自身的生理活动信息调整生理活动，从而达到减轻或消除异常生理变化的目的。生物反馈治疗可较迅速地缓解焦虑症及其伴随症状，具有非侵入性、易忍受、治疗费用低、可门诊进行等优点，尤其在PPC想者，他们进行盆底肌肉生物反溃治疗即可缓解压力感又可帮助排便。

临床上述保守治疗无效时，应考虑药疗。抗焦虑药物治疗焦虑作用迅速、有效，但常见嗜睡和共济失调的副反应，建议从低剂量开始服用，逐步加量，同时观察认识力变化.如果抑郁是有效治疗的主要阻碍，则抗抑郁药可用于便秘患者。尽管药物作用发挥十分缓慢，而副作用比抗焦虑药物更明显，但最终结果通常是令人满意的。三环类抗抑郁药包括阿米替林、丙眯嗪、多虑平、去甲替林和去甲丙眯嗪，发挥药效在服药2周或2周以上，副作用包括嗜睡、口干，但不幸的是还有便秘。有两种新抗抑郁药物(氟西汀、舍曲林)副作用小，尤其便秘发生率低。治疗偏执狂可使用抗精神病药物：酚噻嗪(如氯丙嗪、硫利达嗪、三氟拉嗪)，硫杂蒽(如替沃噻吨)和丁酰苯(如氟哌啶醇)。但这些药物均会引起锥体外系症状，类似于帕金森综合征，并常引起嗜睡、加重便秘。

如便秘患者伴有已经开始用上述抗精神病性药物或其他药物治疗的精神性疾病，在评估和进一步的治疗汁划中应考虑到药物副作用，避免加重便秘，应与精神病学专家密切合作治疗。

精神病学干预不仅有助于诊断或治疗便秘，同样可帮助患者正确对待治疗结果。对一些患者，便秘的问题严重限制了他们的个人生活，妨碍人际交往，干扰工作和娱乐，成为了他们拥有快乐生活的唯一阻碍，因此在慢性病程中，许多患者形成了一系列的不现实的治疗希望。精神病学干预是帮助这些患者回到现实，理解症状的缓解主要是基于目前的生活状态而言，尤其对于手术的结果尤应有一个正确的认识。

目前，支持精神病学干预的资料仍是有限的，很大程度上，这种治疗的选择仍是由于最初临床医生的治疗失败或认为患者心理因素在起作用的直觉而选择的。Whitehead和Crowell认为心理治疗策略对于慢性便秘患者是有效的，然而这一结论需要重复论证。有希望的是，在病情评估和随访时越来越多得使用心理学评估、心理生理学评估和心理测定将提供更多关于预后的资料。