结节病中医治疗诊断方法

病因至今未明。因绝大部分病例侵犯肺门，纵隔淋巴结及肺部，故认为致病因子可能通过呼吸道感染而发病。有认为致病因子系感染性，包括结核杆菌，L型结核杆菌、非典型抗酸杆菌、溶原性抗酸杆菌、霉菌，麻风杆菌、病毒等，但均未被证实。支原体感染和花粉学说已被否定。据文献报道结节病集中在200个家族内，且发病以单卵挛生高于双卵挛生。人白细胞抗原的特异性与结节病症状有关等，表明结节病与遗传基因不无关系。但并没有十分肯定的有关此种关系的证据。有许多报道发现急性结节病人，尤其是有结节性红斑的病人，其循环中免疫复合物含量增多明显，且由免疫复合物介导引起的结节红斑在肉芽肿组织形成之前，参与了肉芽肿的形成。从这个意义上说，结节病的形成与是否发展是由感染宿主对起始因素的免疫反应性所决定的。结节病人中有相当一部分会病情迁延，甚至转化为慢性，形成纤维化，如果免疫复合物对结节病的进展存在影响，那么对这种影响的研究将是十分重要的。

肺虚日久，不能通调水道，痰湿停伏于肺。湿邪困脾阳，脾失健运，水湿不化，停聚为痰，上贮于肺，引动伏饮，肺失宣降，痰气交阻，壅阻气道，肺气上逆发为咳喘。原本正气不足，邪难以去，致病缠绵不愈，反复发作。久病及于肾以致肺不主气，肾不纳气，清气难入，浊气难出，积于胸中，壅塞于肺，胸胁胀满而致肺胀。肾虚不能蒸化水液，水饮泛溢，水气凌心则出现水肿心悸。部分病者因肺气亏虚不能助心行血，瘀血内停，痰瘀互结，血脉瘀阻，则见皮肤红斑，甚至颜面，四未紫绀。病变晚期，多脏气衰败，可出现喘汗致脱或痰浊蒙蔽神窍，神昏，阴阳离绝而死亡。

病理特征为非干酪性类上皮样细胞肉芽肿。肉芽肿中有巨噬细胞、类上皮细胞和多核巨细胞，其外围有少量淋巴细胞，多形核细胞及成纤维细胞包绕。初发阶段为单核细胞、巨噬细胞广泛浸润的肺泡炎，累及肺泡壁和间质。淋巴细胞为激活的T细胞，释放出单核细胞趋化因子，吸引血中单核细胞在局部形成肉芽肿。继有双侧肺门淋巴结肿大。肺泡炎肉芽肿都可自行消散。在慢性阶段，肉芽肿周围的纤维母细胞胶原化和玻璃样变，成为非特异性纤维化，一般多见于右肺上叶，伴肺叶收缩，余肺呈代偿性肺气肿，纤维化可能很广泛。肺结核变化，形成直径0．2～1．0cm的束性空隙和支气管扩张，即所谓蜂窝肺。镜检：活动期肺泡和小叶间隔有上皮样细胞肉芽肿，伴巨细胞浸润（肺泡炎）。纤维化的蜂窝肺，肺泡被覆立方上皮细胞，取代I型肺泡上皮细胞。在肉芽肿的上皮样细胞和巨细胞内，可见三种包涵体：①Schaumann小体，系多核巨细胞，直径约100μm，胞浆中含有嗜酸性、不甚规则的圆形或椭圆形分层的钙化小结，中央可有折光的结晶；②在多核巨细胞质中的嗜酸性“星状小体”，由脂蛋白形成约1～5μm大小；③残余体，系溶菌酶的残余物，由细胞浆蛋白形成。直径约1μm。

结节病患者的细胞免疫功能下降，周围血淋巴细胞总数与T淋巴细胞减少；而体液免疫的B淋巴细胞功能亢进，血中B淋巴细胞增加，血清r球蛋白增高；对各种延迟型超敏试验的反应减弱或阴性；在体外血中单核细胞对分裂素（mitogen）的增生反应受损。抗核抗体和风湿因子阳性，血清中有免疫复合物。结节病时生成肉芽肿是机体防卫力量与抗原抗衡的结果。在抗衡中肺泡巨噬细胞和T淋巴细胞起着重要作用。巨噬细胞被抗原刺激后可产生的白介素I（IL一1）。后者也可以激活T淋巴细胞使其活化。活化的辅助性T淋巴细胞可产生白介素Ⅱ（IL一2），IL-2可使已经活化的辅助性T淋巴细胞和抑制性T淋巴细胞在活动性结节病时其增殖程度是悬殊的。辅助性T淋巴细胞与抑制性T淋巴细胞的比例，从肺泡灌洗液中可观察到较非活动性结节病高10倍以上。IL-2还可以使T淋巴细胞产生淋巴素。淋巴素有三个重要作用：①通过趋化因子使骨髓产生的单核细胞向肺内病灶部位集聚；②通过巨噬细胞聚集因子使巨噬细胞集聚于病灶部；③通过移动抑制因子的释放，使巨噬细胞储留在病灶部，避免其移到其他部位。巨噬细胞的集聚加上抗原的刺激形成多核巨细胞，另一方面巨噬细胞又可演变成为上皮样细胞。以多核巨细胞、上皮样细胞为中心，加上辅助性T淋巴细胞便形成肉芽肿，肉芽肿的四周可以见到抑制性T淋巴细胞。随着病程的演化，一部分患者可有成纤维细胞浸润肉芽肿，使纤维组织增生导致肺纤维化。

主证：神倦乏力，气短、发热、鼻塞、咽痛、咳嗽有少量白痰，舌淡苔薄白，脉细弱。

证候分析：肺虚不能主气则神倦乏力，气短。肺气虚弱，卫外不固易感受外邪，则见发热、鼻塞、咽痛。外邪犯肺，肺失宣降则咳嗽，肺不布津，停聚为疾，故有少量白痰。舌淡、苔薄白、脉细弱为肺气亏虚之象。

主证：神倦乏力，气短，咳嗽，咳吐白痰，自汗怕冷，脘腹胀满，饮食减少、大便溏，舌淡体胖，苔白腻，脉虚弱。

证候分析：肺脾气虚，肺不主气，脾失健运，气血化源不足，无以濡养周身则神倦乏力，气短，阳气不足不能敛汗及温煦周身故自汗怕冷。脾失健运则水湿停聚为痰，上贮于肺，肺失宣降则咳嗽，咳吐白痰。脾气虚弱，气机升降失调则脘腹胀满，饮食减少，大便溏。舌淡体胖，苔白腻，脉虚弱为肺脾两虚，痰浊阻肺之象。

主证：气短乏力，咳嗽，咳痰色白少而粘，偶有少量咳血，潮热盗汗，皮肤见结节红斑，或颜面四末紫绀，脉弦细，舌暗红，边有齿痕，苔薄白少津。

证候分析：久病缠绵不愈，反复发作、肺脾气虚，则气短乏力，痰湿内蕴，肺失宣降则咳嗽。痰湿郁久化热，热灼伤阴液则痰少而粘，热灼伤肺络则见咳血。阴虚内热则潮热盗汗。气虚血行受阻，瘀血内停，痰瘀互结则见皮肤结节红斑，血行不畅则见颜面四末紫绀。脉弦细，舌暗红，边齿痕，苔薄白少津力气阴亏虚，血脉瘀阻之象。

主证：气喘咳嗽，动则喘甚，胸胁胀满，心悸汗出，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮肿或口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，面唇四肢紫绀，脉细微，舌暗红，边有齿痕，苔少津亏。

证候分析：久病肺肾俱虚，肺不主气，肾不纳气，则气喘咳嗽，动则喘甚。肺气壅滞，不能敛降则见胸胁胀满。心肺气虚，则心悸汗出。阳气虚衰不能外达则畏寒肢冷。阳虚不化水，水邪泛溢则小便短少，下肢浮肿。气虚不帅血故面唇四肢紫绀。若阴液亏损，阴不制阳，则见口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗。脉细微，舌暗红边齿痕，苔少津亏为阴阳俱虚之象。

（一）X线检查

几乎有90％～100％结节病累及肺和（或）肺门淋巴结，故胸片是发现结节病的主要手段。

胸内结节病的X线表现可分为四期，国际上已趋一致。我国规定用Ⅲ期的分类法，与国际分类不同之处在于无“O”期存在，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分期方法相同。 O期：属于早期结节样肺泡炎阶段，肺部X线检查阴性。约占总病例的8％。Ⅰ期：两侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，常伴右支气管旁淋巴结肿大，约占51％，最后消散者占65％。Ⅱ期：肺门淋巴结肿大，伴肺浸润，作为初发现者占29％；约49％可消散。肺部病灶常为弥漫粟粒样至1cm以上片状，棉絮状或结节状浸润，可伴网织状改变。Ⅲ期：仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大。作为初发病的表现很少见（约占12％）。约20％可消散。肺部病变可从浸润到不同程度的纤维化，伴囊肿性改变的蜂窝肺。此外，可见呈边缘不正的棉团状阴影，其内部密度也不均一，可被疑为转移性肺癌。偶见肺段实变或分散不整的肺实变区，肺不张，空洞阴影及胸腔渗出液。Rubinstein报告80例结节病中有25例（29％）X线与一般结节病不同，出现肺部结节样病变，腺泡样浸润，不典型淋巴结肿大及大量胸腔积液。X线片与局限性慢性纤维空洞性肺结核难鉴别。

1．中心型肺癌常表现为肺门肿块影，但常为单侧性，可通过气管分叉体层、选择性支气管造影、纤维支气管镜检查和活检、痰细胞学检查进行鉴别。

2．肺门转移癌 无症状的双侧对称性肺门淋巴结肿大极少由转移癌引起。原发肺癌或肺外肿瘤转移，常有下叶淋巴管性癌病改变，而且病变发展快，患者全身情况差等与结节病截然不同。

3. 肺门淋巴结结核多见为单侧性或双侧不对称，常可见钙化，结素反应阳性，痰中找到结核菌，Kveim 试验阴性。

4．淋巴瘤 何杰金氏病：在临床X线和免疫学改变上与结节病颇相似，发病年龄也相仿，但以男性较多（3：1），常见全身症状有发热，体重减轻，贫血等；血白细胞增加，淋巴细胞减少，嗜酸粒细胞增加。胸内淋巴结肿大，常为单侧或双侧不对称的肺门淋巴结肿大，累及上纵隔，隆凸下和纵隔淋巴结。肺门淋巴结倾向于与右心缘相融合（结节病的肺门淋巴结则常与右心缘分开），常有肺门淋巴结的压迫症状。何杰金氏病的肺门淋巴结肿大常继肺部浸润而发生，而结节病的肺门淋巴结肿大常发生在肺部浸润前或与之同时发生。何杰金病的骨损害为硬化性或溶骨性，见于脊椎，骨盆；结节病的骨损害则多见于指骨。为囊性改变。

5．外源性变应性肺泡炎慢性阶段常引起肺部肉芽肿改变，易与结节病相混淆。本病常吸入植物性粉尘和霉草尘等的职业史，伴反复发生的咳嗽、哮喘，为第Ⅲ型过敏反应表现。血清与有关抗原可引起沉淀反应，Kveim 试验阴性。

6．慢性弥漫性间质纤维化 有逐渐增剧的气短、干咳、紫绀、杵状指，肺下野可闻干性与爆裂性水泡音。组织细胞增生症，X线改变与Ⅲ期结节病相似，有时呈蜂窝状改变。根据临床症状及淋巴结、皮肤或肺活检等可与本病鉴别。

7．局限性慢性纤维空洞性型肺结核与亚期结节病肺纤维化病例的右肺上叶萎缩，肺门阴影上提，肺叶有支气管扩张及肺大泡者不易区分。慢性纤维空洞型肺结核病例有慢性咳嗽、吐痰、咯血、气短、盗汗、食欲不振等症状。空洞壁厚、痰菌阳性。

结节病病因未明，无特效疗法，肾上腺皮质激素可使结节病肉芽肿发生退行性变，从而达到控制症状的目的；适用于系统性症状明显和功能障碍者，如气急和病变呈进行性，血钙和尿钙增加的病例，但对适应症，疗程、用量及疗效的看法并未一致。有人认为无肺外结节病的Ⅰ期患者，预后佳，有65％～80％可自行消退，不需激素治疗。但也有人认为皮质激素可抑制T淋巴细胞增殖和T淋巴效应细胞的功能，防止淋巴因子的释放，抑制肺泡炎及肉芽肿形成，从而减少肺功能损害，故主张早期应用。因结节病有自限性，Ⅰ期病人，可不需治疗，6个月复查一次。治疗方法及剂量如下：

1．强的松初次剂量30～40mg／日，重症用40～60mg／日，6个月后减少用量，直到维持量为10～15mg／日，疗程1～2年。间日疗法可防止或减少激素的副作用，首次从60mg开始，隔日用药两个月，逐渐减量，如获缓解，约1．5年完成治疗。

2．羟保泰松 如对皮质激素不能适应，或用后疗效不佳者可以使用羟保太松治疗，用量为每次100mg，每日4次，疗程3个月，疗效似皮质激素。

3．氯奎 对抑制肺纤维化及皮肤病变有效。用量为每次250mg，每日3次，3个月后改为250mg每周两次，疗程6个月。

4．氨基苯酸钾 对肺纤维化、冻疮性狼疮有效，可与皮质激素、氯奎交替使用，以避免单独长期用药的副作用。

5．眼部治疗 眼部结节病可局部加0．5～1.0％激素滴剂或软膏，同时加用0．5％～1．0％阿托品软膏散瞳，以避免虹膜粘连。

此外临床上对激素治疗无效者，尚有使用免疫抑制药，如氨甲喋呤、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤有效的报道。也有试用免疫增强剂，如左旋咪唑、转移因子、胸腺素等其效果有待观察。

结节病病人对维生素D特别敏感，可引起高血钙和高尿钙症状，使血尿素增加，应列为禁忌。结节病患者怀孕后不必中止妊娠，但分娩后，特别是6个月后可能复发，故应注意摄片观察。