半月板损伤的治疗

急性半月板损伤伴有关节内积血时, 肌肉痉挛影响物理检查, 临床诊断较为困难, 故应积极进行膝关节镜检查, 明确有无并发其他组织结构损伤以避免误诊和漏诊。如果没有明显的病理变化, 进行保守治疗, 目的是保护撕裂损伤的组织、减轻疼痛和肿胀、恢复肌肉张力和关节活动范围。伤后应该制动、膝关节冰敷, 损伤3 d后进行膝关节康复理疗,逐步恢复肌肉力量以及关节锻炼和行走。伤后6周, 经再次检查如果没有症状体征, 则可完全恢复行走; 如果存在半月板损伤的表现, 则应进行膝关节镜手术治疗。膝关节半月板急性损伤迁延、未得到有效治疗的患者以及慢性损伤患者,如果临床检查存在半月板撕裂的症状和体征, 同样应进行膝关节镜的手术治疗。

半月板缝合修复术大量研究证实, 半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱, 加速关节软骨的退行性改变。一些学者通过对半月板切除患者平均4～18年不等时间的随访观察表明, 切除半月板后疗效满意率最高为86% , 最低为42.5%。文献报道, 半月板切除的量与术后关节间隙狭窄的发生率呈正相关。最好的方法是缝合破裂口, 促使裂口愈合。因此, 尽可能保留半月板、尽可能修复损伤的半月板, 成为临床治疗半月板损伤的努力方向。

理论上半月板修复适用于红- 红区和红- 白区的半月板撕裂。理想指征是位于半月板外缘3 mm、长度在 2 cm范围内的边缘纵行撕裂的青年患者。进行半月板修复的前提是关节必须是稳定的。影响修复成功的因素包括撕裂时间、撕裂的部位与类型、病人的年龄以及是否合并其他损伤。

半月板部分切除术半月板全切除术、次全切除术治疗半月板损伤, 患者短期内症状改善明显, 但80 %会出现骨性关节炎 , 下肢运动量受限可达50 % , 部分患者最终不能参加体育活动。由于近年来对半月板保持关节稳定性, 传导负荷及分散应力等功能的充分研究, 并且各项研究实验显示: 再生的半月板没有正常半月板的保护性作用, 再生半月板亦不能阻止膝关节骨性关节炎的发生。现国际上流行的观点是: 能部分切除者就不要次全切除, 能次全切除者就不要全切除。基础研究已经证明, 半月板部分切除术(APM) 具有更好的生物力学优点, 施加到胫骨平台的最高压力与切除半月板的多少成比例, 只要边缘完整, 残留的半月板结构仍可以传递负荷。部分切除术由于切除的部分较少, 对膝关节的影响较小, 组织损伤小, 恢复快, 是关节镜出现以后, 最广泛应用的关节镜手术。它适用于半月板撕裂局限、半月板周缘组织结构稳定的纵裂、斜裂、横裂和活瓣样撕裂, 以及范围较少的层裂和靠近游离缘的提篮状裂。APM 的术后并发症明显少于半月板全切除术, 其中最常见的并发症是术后滑膜渗出, 如果渗出持续的时间达2～3 个月者, 则需再次行关节镜手术切除可能的再撕裂或残留的碎片。由于该术式仅切除半月板的损伤部分, 术后将导致半月板的受力不均匀, 最终将有可能在半月板的薄弱区形成新的断裂, 使症状再次出现, 其影响因素之一是术中所见关节软骨的状态, 尤其是40 岁以上的患者, 但年龄并不是唯一的影响因素, 男性似乎比女性的术后疗效更好。此外, APM 也无法避免ACL 功能不全,无法阻止关节退变的过程, 虽不会像半月板全切后引起的关节退变那么严重, 但退变确会发生, 尤其是远期疗效。但就其远期疗效而言, 部分切除是目前较为可行的手术方法。

半月板移植术对于损伤严重, 半月板不得不全切的情况, 则应采用相应的替代物, 以维持膝关节的稳定性, 半月板移植术便应运而生。它包括自身组织移植再生半月板, 同种异体半月板移植, 异种异体组织移植等。有学者设想动用自体组织, 如肋软骨, 肋骨膜, 半膜肌, 自体肌腱, 脂肪垫等组织移植于膝关节内, 由此化生为半月板。但据报道, 移植的组织在化生的过程中常不能如人意, 且移植化生的组织在生物力学上无法与与正常半月板组织相比拟, 达不到抗张力又抗压的作用, 临床症状改善不明显, 目前的技术尚不能阻止移植物影像学退行病变表现, 而且移植物不匹配及前后角的固定不当仍是很大的问题。同种异体半月板移植术, 由于半月板血供少, 对免疫反应有屏蔽的功能, 故免疫排斥反应较少, 短期内可改善症状, 改善膝关节的功能。但仍存在供体来源不足, 供体半月板的大小、形态与受体膝关节不匹配, 存在潜在的传播性疾病的危险, 贮存环节的问题, 远期疗效尚不明确。异体组织移植的材料成本低, 取材简单,塑形方便, 且易于保存, 有一定的发展潜力, 但亦存在许多问题, 以上种种使半月板移植技术尚处于实验阶段。

结语：半月板损伤的治疗，应根据患者的损伤情况来决定应用何种治疗方法。对于半月板损伤的患者，需要选择恰当时机进行半月板损伤治疗。选择合适的方法，半月板损伤的治疗不再是一个难题。