2013年内科主治医师考试辅导脑膜刺激征临床表现

脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状，包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征。①颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征。其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌。头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。②Kernig征又称屈腿伸膝试验。患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直、出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性。Kernig征阳性除提示有脑膜刺激征之外，尚提示后根有刺激现象。腰骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患肢，而脑膜刺激征时Kernig征为双侧性，且同等强度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢③Brudzinski征。患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髋膝部屈曲，压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均为Brudzinski征阳性。

1.头痛、呕吐:头痛常剧烈，是最常见的症状，病程早期即可出现。一般为弥漫性，有时有枕部和额部特别显著。呕吐则多为喷射性。

2.颈肌强直:颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被动屈颈则有肌痉挛及疼痛。

3.克氏征:下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸直，正常可伸直达135以上，如遇抵抗，小于135并觉疼时为阳性。

4.布氏征:患者抑卧，被动向前屈颈时，两下肢自动屈曲为阳性，为小脑脑膜刺激征。

（一）放线菌性脑膜脑炎 在全身放线菌病侵犯中枢神经系统时发生。可造成化脓发表离膜炎、脑脓肿，引起明显的头痛及脑膜刺激症状。这些症状可持续几周。甚至几个月，逐渐加重。最后呈木僵或昏迷状态。脑脊液压力可增高。白细胞增多达几百甚至上千个，70%～80%为中性白细胞。脑脊液中发现真菌可确诊。

（二）白色念球菌性脑膜炎及奴卡氏菌性脑膜炎 这两种脑膜炎均由相应的真菌引起。临床症状及脑脊液改变均相似于新型隐球菌性脑膜炎，亦均具有脑膜刺激症状。鉴别主要依赖于脑脊液真菌培养。

（三）本病是全身性感染隐球菌性脑膜炎常隐球的一部分，在大脑中的灰色肉芽肿形成，导致弥漫性脑膜炎。临床表现包括发热，头痛，恶心和呕吐，伴有精神病和脑膜刺激征，还伴有偏瘫，失语，共济失调，局灶性症状。颅内压升高，视乳头水肿，腱反射亢进，病理反射。病程进展缓慢，类似结核性脑膜炎。脑脊液检查示：压力，正常的外观，增加蛋白质，从正常的0.3～0.5109／L范围主要是淋巴细胞。糖明显不降为零，氯化还原，可以在高浓度乙醇。滤膜法和脑脊液检查，显微镜检查的MGG染色，隐球菌阳性率为84 ~ 100%。

（四）曲霉病这病中枢神经系统的攻击是曲霉菌性脑膜炎。曲霉病是由曲霉属的病原菌，引起的一种炎性肉芽肿的损害，可引起皮肤，眼睛，支气管，肺，骨骼病变，对脑和脑膜，引起脑膜炎，脑脓肿的侵害，脑及蛛网膜下腔出血。临床表现无特异性，多用脑，脑脓肿，脑疾病相似。可出现脑膜刺激征，巴彬斯基氏征阳性，也可以是颅神经综合征的局灶性脑损伤。颅内压增高，无色透明，细胞数增加至0.1 ~ 0.5109／L，中性粒细胞，蛋白质含量增加。脑脊液循环小孢子和分段的菌丝体的发现可以诊断。

(一)流行性乙型脑炎为乙脑病毒引起，多在7～9月急骤起病。高热、惊厥或昏迷，70～80%可出现脑膜刺激征，同时肌张力增高、腱反射活跃及病理反射阳性等。脑脊液呈无菌性桨液性渗出液：无色透明或微混，压力正常或梢高，白细胞增加，大多在0.05～0.5109/L之间,偶尔可达1109/L个以上,乙脑单克隆抗体被动血凝抑制试验(RPHI)可确诊,阳性率达85%。

(二)淋巴细胞脉络丛脑膜炎有鼠类接触史，冬春季多见，散发。临床典型病例为双峰热。第一个热峰伴有头痛与急性上呼吸道症状，持续数天至数十天不等，多数经1～2天或较长时间的缓解期，然后出现第二个热峰，并出现脑膜刺激征。

(三)腮腺炎病毒性脑膜炎一般发生于腮腺受侵害之后。男性儿童多见。主要表现为发热、食欲不振、恶心呕吐、显著的头痛、嗜睡或半昏迷状态，病情严重时可出现木僵及全身抽搐，脑膜刺激征非常明显，同时有瞳孔散大。两侧常不对称。

(四)风疹性脑膜脑炎由风疹病毒引起，一般在出疹后1～7天发生。发病急聚或渐进，常有发热、头痛、喉痛、恶心、呕吐、嗜睡、脑膜激征。严重时可出现抽搐、昏迷、甚至发生肢全瘫痪症状。脑脊液白细胞数增高，在早期中性白细胞偏高，后期淋巴细胞占优势。蛋白正常或轻度升高，糖量正常。病毒分离和凝抑制、中和试验、补体结合试验等可获阳性结果。

(五)单纯疱疹病毒性脑炎是非流行性乙型脑炎最常见的类型。儿童和青年多处违规，病情越严重。在第一次发病前唇，颊黏膜及生殖器疱，一般经过6 ~ 10天出现脑炎症状：头痛，呕吐，发烧，精神异常，并有明显的脑膜刺激症状，抽搐，常伴有症状的偏瘫，失语：集中的地方，和颅神经损伤，癫痫两侧瞳孔不等大，有时癫痫，脑性麻痹。脑脊液压力，细胞分别增加了0.1 ~ 0.5109 / L的分类以淋巴细胞为主。可出现大量红细胞，通常在0.5109。拥有先进的泛黄。在单纯疱疹病毒抗体阳性或pcr-dna-hsv阳性脑脊液可以诊断。

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