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小儿急性偏瘫

发布日期:2014-11-16 03:39:02 浏览次数:1596

小儿急性偏瘫可见于小儿任何年龄,但以6岁以下多见。根据起病开始时的症状及病程可分以下类型:

1.暴发性起病 较多见,症状立即达到高峰。患儿突然偏瘫,常合并惊厥发作和意识障碍。惊厥限于一侧,偶可扩展至全身。偏瘫发展迅速,惊厥停止后即可显现,1~2天内达顶点。上肢和面肌瘫痪为主,下肢较轻。开始时呈弛缓性瘫痪,肌张力低,腱反射引不出,但可有病理反射。2~3周后变为痉挛性瘫痪,肌张力增高,病理反射明显。如不及时处理,2~3个月后往往出现肌腱挛缩。运动功能的恢复多在6个月以内,但多数病例有后遗症。此外,也可见偏身感觉障碍偏盲等。

2.急性起病 偏瘫在3~7天(可达10余天)内发展到顶点,一般不伴惊厥发作,意识障碍不明显或仅为一过性。运动功能恢复较完全,一部分遗有轻的运动障碍。

4.复发性偏瘫 指一侧肢体在瘫痪恢复后,该侧又发生多次瘫痪,两次偏瘫之间的间隔时间各例不一,多数病例的运动功能恢复完全。

小儿急性偏瘫的首发症状常因年龄而不同。在年长儿多以偏瘫开始,一部分伴有惊厥;婴幼儿常以惊厥开始,然后出现偏瘫。多数病儿在起病时意识清楚,只少数有不同程度的意识障碍。生命体征多无明显变化。

5.腔隙性脑梗死(lacunar cerebral infarcts) 是脑动脉深穿支闭塞引起的缺血性微栓塞,常为多发,晚期坏死组织被清除而形成多个小囊腔。病因在成人以动脉硬化为主,在小儿常找不到特异病因,可见于烟雾病、病毒感染(特别是水痘后)。梗死部位多见于大脑皮质下,如基底节、内囊、丘脑、脑干、小脑等。临床表现因梗死部位而不同,有的无明显症状,有的是单纯偏瘫,或为共济失调伴轻偏瘫,也可能为偏身舞蹈手足徐动,或出现注视麻痹构音不清吞咽困难等。

6.短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA) 是指脑局部因供血不足而引起的暂时性脑功能障碍。小儿TIA越来越受到重视,因其可发展为典型脑梗死。TIA的临床特点是突然出现偏瘫,持续时间短(数分钟至数小时),在24h内完全恢复,影像学检查看不到病变,易复发。小儿颈动脉系统TIA较多见,表现为偏瘫、失语、偏身感觉异常、视力障碍等。小儿椎-基底动脉系统TIA主要表现为眩晕呕吐复视、视力或视野症状、共济失调、吞咽困难、构音障碍等。交叉性麻痹(一侧脑神经麻痹伴对侧偏瘫),是一侧脑干缺血的表现。

小儿脑动脉血栓形成的诊断主要靠详细病史、体检和实验室及辅助检查。首先应区分脑梗死的类型,是缺血性还是出血性;同时也应尽量做出病因诊断。病史要详尽,特别要了解发育史、家族史(心脑血管病、脂类代谢、凝血障碍头痛癫痫等),此次疾病有无惊厥、意识障碍、外伤、服药、有无代谢病、血液病、智力发育障碍。一般检查应重视心血管症候(心杂音、血压、头颅和颈部血管杂音),皮肤有无血管瘤色素异常(神经纤维瘤病)、结节硬化、其他皮疹(Fabry病)。神经检查应包括眼底检查(出血、水肿、色素异常),并应根据神经症候区分梗死部位,是颈内动脉系统还是椎基底动脉,是主干还是分支。基于上述初步结果再选择进一步的检查方法。

2.神经影像学检查 可显示血管病变部位、范围和性质。应明确区分梗死和出血。颅脑CT可见缺血区呈低密度灶,出血区为高密度影。CT检查在早期有脑梗死和脑水肿时,可见偏瘫对侧大脑半球的病变部位有不均匀的低密度区,严重者可见中线移位。约1周后,低密度区变为均匀,边缘较前清楚,符合某一动脉的分布区。多发性梗死常提示有栓塞,或有较广泛的血管炎。偏瘫持续长期以后,CT可见对侧大脑半球萎缩。CT也可看出颅内动静脉畸形的钙化灶。CT的缺点是不能在起病后关键的几小时内显示病变,而是在12~24h后开始显示缺血灶,5~7天最清楚。MRI的分辨力高,早在梗死后6~12h即可见缺血改变(T2相为信号增强,T1相信号减低),亦可显示基底节、脑干、后颅凹病变。新型MRI,如灌注成像,可显示小血管病变及脑局部血流动态变化;弥散加权成像可在起病数分钟内即可显示脑缺血。磁共振血管成像(MRA)可显示血流,可清楚辨认大血管狭窄或闭塞,可显示脑动脉瘤和畸形,但对小血管或血管炎显示不充分。磁共振波谱(MRS)可测特异生化值以评估局灶性脑缺血部位的代谢异常,系列检查可测知梗死进展情况、神经元脱失和髓鞘崩解情况。常规脑血管造影仍是小儿脑梗死的重要检查手段,特别有助于发现能够治疗的脑血管异常,如血管炎(管腔粗细不匀、串珠样狭窄)、夹层动脉瘤(双血管腔)、侧支循环形成(烟雾病等)。SPECT和PET检查可发现血流灌注和代谢改变,有助于诊断和随访。脑超声检查适用于婴儿,特别是测查脑实质和脑室内出血,但对蛛网膜下腔出血的检查不满意。经颅多普勒超声可测颅底动脉情况,系列检查可测知动脉血流变化。

3.心脏检查 疑有心源性栓子或血栓者,可查心超声、多普勒、心电图等。

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