腹水超滤加腹膜透析治疗尿毒症合并难治性腹水患者

尿毒症患者并发难治性腹水临床上较为多见，特别是高发于维持性血液透析的尿毒症患者，如合并难治性腹水治疗更为棘手。在治疗过程中仅依靠血液透析及限水、盐，输注白蛋白等治疗疗效欠佳，且腹水一旦发生，靠常规的方法很难消除。尿毒症不明原因腹水发生原因与透析不充分未严格控制饮食至中心性水过多及患者营养状况较差有关;还可能与容量血管瘀血有一定关系。由于患者长期存在大量腹水，引起食欲减退、腹胀、气短、胸闷、行动不便等症状，严重影响其生活质量。笔者观察腹水超滤及腹膜透析对尿毒症患者并发难治性腹水的治疗效果，选取我院 2010 年 1 月至 2013 年 1 月收治的尿毒症合并难治性腹水患者，先采用腹水超滤治疗，如疗效不佳，给予腹膜透析治疗，取得良好疗效，经过上述治疗后，患者生活质量明显提高，现将方法报道如下。

1． 1 临床资料:选取我院 2010 年 1 月至 2013 年 1 月收治的尿毒症合并难治性腹水患者26 例，男13 例，女12 例，年龄34 －83岁，平均51． 2 5． 4 岁。透析时间间6 －60 个月，平均36． 1 2．1 个月，原发病为糖尿病肾病 8 例，慢性肾小球肾炎 18 例。所有患者均有大量腹水，采用限盐、水、输注白蛋白及加强血液透析超滤均无明显疗效。本组患者经强化血液透析，患者无水肿后腹水仍不能有效消除且伴有程度不同的呼吸困难、日常活动受限等症状。所有患者腹水超滤前排除腹腔恶性肿瘤及腹膜炎，并穿刺抽取腹水行细菌培养及常规检查，如符合漏出液，即进行腹水超滤。如经腹水超滤治疗 1 月后效果不佳，即进行腹膜透析治疗。

1． 2 方 法1． 2． 1 器械与材料:腹水超滤:F4008B 血液透析机、动静脉管路各 1 套、F6 中空纤维器、动静脉穿刺针 2 根、腹腔穿刺包、输血器 1 副、腹带、输液泵、胶布等。腹膜透析:腹膜透析管、钛接头、短管、腹膜透析液、蓝夹子(均为百特公司提供)等。

1． 2． 2 方法:腹水超滤:取双侧髂前上脊与脐连线外 1 /3 处进行消毒铺巾，1%利多卡因分别 2mL 局麻，然后用穿刺针行腹腔穿刺，腹腔内先注入 10mg 肝素。参照血液透析的方法，将穿刺针与透析管路的动、静脉端相连，对腹水进行单纯超滤治疗。

设定腹水量，视腹水多少，可定 4 － 6kg，时间 3 － 4h，流速150mL / 分为宜。初次每 h 肝素 10mg，利用肝素泵均匀注入。

当腹水浓缩后出现絮状蛋白后停用停止腹水超滤，拔除穿刺针。根据患者情况每 3 －7d 行腹水超滤 1 次，同时规律血液透析，血液透析与腹水超滤非同日进行，直至病情缓解。腹膜透析:行标准外科手术方法放置腹膜透析导管，为防止术中大量腹水溢出荷包缝合困难，可先行荷包缝合后切开腹膜，术中可放腹水 1000 －2000mL，以利于腹腔缝合。在腹透置管术后当日即开始进行间断性腹透(IPD)治疗，停止血液透析，采用逐步置换法，通过固定每次腹膜透析液的进入量和腹膜透析液(其中包含腹腔积液)的排出量，使每次腹膜透析交换后将一定量的腹腔积液清除。腹膜透析每日控制超滤脱水 2． 0kg 左右，1 周后改为持续性不卧床腹透(CAPD)。

1． 3 观察项目:对本组患者腹水超滤前、后及腹膜透析前后腹围、体重、白蛋白进行比较。

1． 4 统计学处理:采用 SPSS12． 0 进行分析处理所得数据，计量资料以均数 标准差(x珋 s)表示，治疗前后比较采用 t 检验，P＜ 0． 05 为差异具有统计学意义。

行腹水超滤治疗患者 18 例腹胀、呼吸困难、日常活动受限缓解，其余 8 例腹水超滤治疗效果不佳，行腹膜透析治疗后病情缓解。

2． 1 腹水超滤效果较佳患者腹水超滤前后情况比较:腹水超滤治疗后效果较好的患者 18 例，本组患者腹水超滤后腹围、体重较腹水超滤前显着降低，治疗前后比较差异有统计学意义(P＜ 0． 05) ;腹水超滤后白蛋白水平显着高于腹水超滤前，治疗前后比较差异有统计学意义(P ＜0． 05)，结果见表 1。【表1】

2． 2 腹水超滤效果较差者腹膜透析前后情况比较:腹水超滤治疗后效果不佳患者 8 例，行腹膜透析治疗后，本组患者腹围、体重较治疗前显着降低，治疗前后比较差异有统计学意义(P ＜0． 05) ;白蛋白水平较治疗前略有升高，但治疗前后比较无统计学差异(P ＞0． 05)，结果见表 2。【表2】