治疗难治性腹水 自动低流量腹水泵

欧洲四国（西班牙、德国、瑞士和比利时）医生共同完成的一项多中心研究表明，对于伴有难治性腹水的肝硬化患者，自动低流量腹水泵系统（ALFApumpsystem）可有效将腹腔内腹水移除至膀胱。尽管结果显示，该系统安全性中等，但研究者认为，其在不同国家的广泛应用将有助于改善该技术的手术技巧以及相应的监测数据。论文发表于《肝脏病学杂志》5月刊[JHepatol2013，58（5）:922]。

难治性腹水约影响10%的晚期肝硬化和腹水患者。目前常用治疗方法包括腹腔穿刺大量放液（LVP，一线治疗方法）以及在选择性患者中实施的经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。但上述治疗均增加患者并发症发病率和死亡风险。LVP（5L）可能诱发循环功能障碍、降低患者生活质量和增加医疗费用，TIPS则可能诱发肝性脑病（20%~31%），并与严重肝功能障碍患者死亡率升高相关。为此，研究者开展了一项多中心、非随机研究，对40例难治性腹水患者实施了ALFA泵置入术（该装置可将腹水由腹腔转运至膀胱，使腹水通过正常排尿途径消除，图1）。随访时间为6个月。首要研究终点为安全性，次要研究终点为张力性腹水复发和ALFA泵性能。

结果显示，手术并发症主要出现于研究早期，之后发生率下降。ALFA泵系统可以移除90%的腹水，并显著降低每月实施LVP的中位次数（3.4对0.2，P0.01；图2）。肝硬化相关性不良事件随时间推移而减少。

目前，研究者正在实施ALFA泵系统与LVP对照的前瞻性随机研究，以进一步验证上述初步研究结果。

■专家点评

了解肝硬化腹水治疗的变迁

北京大学第一医院谢鹏雁

腹水是晚期肝病患者最常见并发症，当今对此类患者的一线治疗包括低盐饮食、限制水的摄入量，适时调整利尿剂种类及剂量。然而仍有10%的患者因大剂量利尿剂疗效不佳，而进展为难治性腹水。

上世纪对此类患者的治疗方法包括腹腔-颈静脉分流术、腹水超滤浓缩回输、经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）和腹腔穿刺大量放液（LVP）等。但由于技术、设备、经济、患者情况的不同，前述疗法在世界范围内（含我国）使用的普遍程度各不相同。进入二十一世纪后，新共识虽已将LVP列为难治性腹水一线治疗，但其在临床上也有一定的应用限制；有选择的TIPS疗法虽被列为二线治疗，但亦有相当比例患者不适宜应用此治疗。

因此，ALFA泵装置的应用为肝硬化大量腹水的治疗开辟了新途径（当然有条件肝移植是最有效的终极手段）。另一方面，由于上述研究是非对照研究，随访期也较短，尚需大样本随机对照研究，以进一步评估远期并发症的发生率，尤其是腹腔内导管相关性腹膜炎的发生率。

■同期述评

谨慎探索难治性腹水治疗的新方法

西班牙巴塞罗那大学阿罗约（Arroyo）

该研究评估了一种新设备（ALFA泵系统）治疗难治性腹水的有效性和安全性。该系统通过腹腔导管、皮下导管以及电动装置将腹水由腹腔移除至膀胱，并通过内部传感器监测腹腔和膀胱压力，防止在腹腔压力较低或膀胱内压力较高时ALFA泵继续运转。

患者在术后6个月内并发症例数较多，一些与肝硬化相关，一些与ALFA泵系统有关。有相当比例的患者需要再次接受手术以纠正装置故障或相关并发症，甚至是去除该装置。

此外，该研究的随访时间不足以评估远期并发症发病率，尤其是腹腔内导管相关的自发性细菌性腹膜炎。装置自身、手术技巧和患者选择方面的改善有助于减少并发症。

从这项研究中，可以得出两个主要结论：①改进ALFA泵、外科手术技术和患者选择方法，可以降低并发症发生率；②在提倡广泛使用ALFA泵系统前，应进行ALFA泵系统与腹腔穿刺术（同时静脉补充白蛋白）的随机对照研究。

最后一个值得关注的问题是，肝移植潜在候选者能否从该系统中获益。由于腹腔静脉分流（PVS）可诱发腹膜炎，而腹膜炎可导致肝移植难以甚或无法实施，因此禁用于此类患者。上述研究发现，在接受ALFA泵治疗的患者中亦可能发生腹膜炎，这提示：对于晚期肝衰竭患者，局部并发症可能导致疾病恶化（如严重脓毒症、亚急性肝功能衰竭和死亡）。另外，肝移植患者在术前均需取出装置，原因在于该装置不再被需要并且为潜在并发症的来源。

■研究者说

该研究发现，对于伴有难治性腹水的肝硬化患者，ALFA泵系统显著降低了LVP的数量。在术后6个月内，40%的患者不需要接受LVP，70%的患者接受LVP的频率1次/月。研究者认为，改进导管固定技术、预防性使用抗生素和避免不当使用非类固醇类抗炎药（NSAID）等可减少患者严重不良事件发生率。