小儿抽动秽语综合征

抽动秽语综合征的病因和发病机制尚未明了，其发病与遗传因素、神经递质失衡、心理因素和环境因素等诸多方面有关，可能是多种因素在发育过程中相互作用所致的结果。多发性抽动症发病的3个主要危险因素(risk factors)是男性、年轻和抽动障碍家庭史。

1.遗传因素 抽动秽语综合征具有明显遗传倾向，已从家系调查(本病的家系成员中，抽动障碍的发生率为40%～50%)、双生子研究(单卵双生子多发性抽动症的一致性)、分离分析(遗传方式倾向于常染色体显性遗传伴不完全性外显率)、连锁分析及基因组印迹等方面，对本病的遗传学问题进行了比较多的研究工作，提供了多发性抽动症与遗传有关的证据。但迄今有关本病的致病基因尚无明确结论。

今后有关抽动秽语综合征的分子遗传学研究热点将是基因定位或基因表达的研究，采用遗传连锁与关联方法来寻找本病的致病基因是今后一段时期内研究的主要方向，包括检查多发性抽动症基因产物，基因表达的调控以及与其他系统的相互作用等。随着搜寻相关联DNA标记的进展，在多发性抽动症致病基因定位以前，现在应该开始着手收集非遗传因素资料。在多发性抽动症基因定位以后，利用分子生物学技术不仅能够进行基因诊断，而且还可能从危险人群中检出携带者。

2.中枢神经递质失衡 目前大多数学者认为多发性抽动症存在着中枢神经递质失衡，多种中枢神经递质的异常在本病的发病过程中起着重要作用，基底神经节和相关结构中的各种神经递质的相互作用是非常复杂的，其中主要是与多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等单胺类递质异常有关。最早发现多巴胺与多发性抽动症的发病有一定的关系，倾向于认为本病存在基底神经节纹状体的神经突触多巴胺活动过度及多巴胺受体超敏感。

(1)阿片肽：与多巴胺神经元有相互作用的阿片肽集中在基底神经节内，阿片肽对于运动控制可能有重要影响，其在多发性抽动症的病理生理中发挥着重要作用。Gillman等于1985年提出多发性抽动症患儿存在内源性阿片肽功能低下。目前关于脑啡肽、内啡肽和强啡肽的研究表明，它们与中枢神经系统的多巴胺、5-羟色胺及γ-氨基丁酸能系统存在着密切的关系，且阿片肽的改变可能引起上述系统的功能异常导致多发性抽动症的发生。

(2)催乳素：多发性抽动症病人在下丘脑-垂体轴上存在多巴胺能超敏感产生因子(如催乳素等)。多发性抽动症纹状体多巴胺受体超敏感可能通过多巴胺能超敏感产生因子功能释放的改变而介导。从多巴胺能超敏感产生因子的角度来看，多发性抽动症病人的催乳素分泌应有较高水平。有学者于1996年采用放射免疫方法对39例多发性抽动症患儿的血浆催乳素水平进行了测定，结果发现患儿血浆催乳素含量有升高，提示催乳素可能参与了多发性抽动症的发病过程。

(3)性激素：在人类那些具有基本生殖功能的脑区可能位于基底神经节和边缘系统，这些脑区的发育是在性激素的控制之下，其发育异常可能与多发性抽动症的发病有关。各种类固醇激素在多发性抽动症的症状表达中均可能起一定的作用，其中以雄激素的影响最为突出。

(4)环磷腺苷：环磷腺苷(cAMP)作为多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺或组胺等神经递质的第二信使，对中枢神经活动起着重要的调节作用。环磷腺苷在多发性抽动症的一些脑区，如额、颞、枕区浓度明显降低，与多发性抽动症发病有关的多种神经递质的功能改变可能是第二信使异常所致。

(1)围生期异常：在母孕期或分娩期出现的某些围生异常因素，如母孕期情绪不良或患某些疾病，早产、过期产、出生时窒息等，均可能导致脑发育障碍，影响多发性抽动症病情的严重性，故被认为是导致多发性抽动症发病的重要危险因素。

(2)免疫病理损害：近年来，有研究报道认为20%～35%的多发性抽动症发病与感染后自身免疫病理损害有关，其中约10%是与A组溶血性链球菌感染有关。当抽动突然加重或药物治疗无反应时，应该检查多发性抽动症病人有无A组β溶血性链球菌感染。

5.精神因素 几乎所有的病人精神有压力时抽动症状都会加重，有些用心理疗法可以使抽动症状缓解，因而比较强调精神因素在本病发病过程中的作用。现认为惊吓、情绪激动、忧伤、看惊险恐怖电视或刺激性强的动画片致精神过度紧张等精神因素，都可能与多发性抽动症的发病有关。

6.其他因素 长期或大剂量应用中枢兴奋剂(如哌甲酯)、抗精神病药物(如氯氮平)、左旋多巴、卡马西平及氨茶碱等，均可能诱发多发性抽动症或使抽动症状加重。

抽动秽语综合征的起病年龄为1～21岁，平均起病年龄为6～7岁。男性明显多于女性，至少要多3倍以上。大多数多发性抽动症起病于2～15岁，学龄前期和学龄期儿童为发病高峰人群。90%在10岁以前起病，以5～9岁最为多见。

多发性抽动症在伴随行为问题方面的表现也随性别而不同，在男性病人中更多的是伴有注意缺陷多动障碍，而在女性病人中更多的是伴有强迫障碍。Kurlan(1992)推测多发性抽动症的这种性别差异，可能是缘于中枢神经系统在早期发育过程中受性激素的影响所致。

多发性抽动症的首发症状表现为运动性抽动或发声性抽动，可先后出现或同时出现。通常以眼部、面部或头部的抽动作为首发症状，如眨眼、歪嘴动作或摇头等，尔后逐步向颈、肩、肢体或躯干发展。以眼部抽动作为首发症状者占38%～59%。眨眼被认为是多发性抽动症最常见的首发症状。发声性抽动作为多发性抽动症的首发症状占12%～37%，通常由清嗓子、干咳、嗅鼻、犬吠声或尖叫等发声组成，秽语仅占1.4%～6%。

不同肌群受累频率有一个从面上部到足下降的顺序，即抽动通常是从面上部(眨眼、斜眼等)开始，接下来是面下部(歪嘴、张口、伸舌、撅嘴、歪嘴、舔嘴唇、皱鼻等)及颈、肩部抽动(点头、仰头、摇头、斜颈、耸肩等)，然后是躯干及下肢抽动(搓手、握拳、举臂或踢腿、伸腿、蹬足等)以及躯干抽动表现(挺胸、收腹、扭腰等)。抽动表现形式多样化，可以有各种各样的运动性或发声性抽动。随着时间的推移，可出现种种复杂的、形态奇特的复杂抽动动作。抽动形式可以改变，可以从一种形式转变为另一种形式。抽动症状的频度和强度在病程中呈现出波动性特征，新的抽动症状可以代替旧的抽动症状，或在原有抽动症状的基础上又出现新的抽动症状，抽动症状往往起伏波动，时好时坏，可以暂时或长期自然缓解，也可以因某些诱因而使抽动症状加重或减轻。

加重抽动的因素如紧张、焦虑、情绪低落、生气、惊吓、过度兴奋、过度疲劳等比较常见;减轻抽动的因素中以注意力集中、放松、情绪好、极度兴奋(orgasm)和酗酒等比较常见。既往认为抽动在睡眠时消失，近年来的研究表明睡眠时有部分病人抽动症状不消失，只是不同程度的减轻而已，这可能与睡眠时γ-氨基丁酸(GABA)的代谢水平改变有关。

近年来，已逐步认识到与多发性抽动症相联系的一些行为问题，轻者只表现躁动不安、过度敏感、易激惹或行为退缩等。重者则表现为强迫障碍、注意缺陷多动障碍、学习困难、睡眠障碍、情绪障碍、自伤行为和猥亵行为等，它们的发生率依次分别为30%～60%，35%～80%，25%～50%，10%～40%，20%～25%，15%～50%和20%～25%。这些行为问题构成本病整体的一部分，是多发性抽动症病人功能损害的来源。有时运动性抽动和发声性抽动已好转或缓解，而伴随的行为问题却十分严重，甚至成为临床主要矛盾。

在抽动秽语综合征的诊断方面，主要依据病人的临床表现(病史和临床症状)来进行诊断，国内外学者均采用临床描述性诊断方法来对多发性抽动症进行诊断，并且必须排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛性发作、药源性不自主抽动及其他锥体外系疾病。

通常推荐多发性抽动症“必需诊断标准(essential diagnostic criteria)”包括：21岁以前发病，多发性不自主的运动性抽动，一种或多种发声性抽动，有一加重或减轻的病程，新的症状逐渐代替旧的症状，抽动缺乏其他医学解释和病程超过1年。发声性抽动对多发性抽动症的诊断是必需的，但需要强调的是，本病的诊断标准中秽语不是必需的，因为秽语只发生在少数多发性抽动症病例中。通常来讲，凡病人具有两个或两个以上运动性抽动，加上一个或一个以上发声性抽动，病程超过1年者，即可诊断为多发性抽动症。其中对多发性抽动症的诊断有一年病程限定，这是人为规定的。目前国内外多数学者倾向于采用美国《精神疾病诊断统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)中有关多发性抽动症的诊断标准作为本病的诊断标准。其实，美国《精神疾病诊断统计手册》第四版有关多发性抽动症的诊断标准与《国际疾病分类》第十版(ICD-10)和《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第二版修订本(CCMD-2-R)中所提到的诊断标准是类同的。目前我国学者多倾向于采用《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第二版修订本或美国《精神疾病诊断统计手册》第四版中的诊断标准作为多发性抽动症的诊断标准。

1.世界卫生组织《国际疾病分类》第十版研究用诊断标准 1993年世界卫生组织《国际疾病分类》第十版(ICD-10)发表了有关多发性抽动症的诊断标准为：

(1)多种运动性抽动和一种或多种发声性抽动，两者同时出现于某些时候，但不一定必须同时存在。

(2)抽动一天发作多次，几乎天天如此。病程超过1年以上，且在1年之中症状缓解不超过2个月以上。

2.《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第二版修订本诊断标准 1995年《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第二版修订本(CCMD-2-R)发表了有关多发性抽动症的诊断标准为：

(2)主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声，两者出现于病程某些时候，但不一定同时存在。

(3)抽动症状一天反复出现多次，几乎天天如此，但在数周或数月内症状的强度有变化，并能受意志克制数分钟至数小时，病程至少持续1年，且在同一年之间症状缓解不超过2个月以上。

3.美国《精神疾病诊断统计手册》第四版诊断标准 1994年美国《精神疾病诊断统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)发表了有关多发性抽动症的诊断标准为：

(1)具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，有时不一定在同一时间出现。所指的抽动为突然的、快速的、反复性的、非节律性、刻板的动作或发声。

(2)抽动每天发作多次，通常为一阵阵发作，病情持续或间断发作已超过1年，其于抽动间歇期连续不超过3个月。

(3)上述症状引起明显的不安，显著地影响社交、就业和其他重要领域的活动。

(5)上述症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)引起。