安多福用于下肢大面积皮肤撕脱伤的消毒

摘 要 目的: 探讨下肢大面积皮肤撕脱伤的病因及正确的治疗方法。方法: 本组 30例下肢大面积皮肤撕脱伤, 18例采用反取皮肤削薄回植, 8例采用反取皮肤削薄回植+健侧肢体皮片移植, 4例行撕脱皮肤原位缝合。

结果: 反取皮肤削薄回植与健侧肢体皮片移植成活率 90%～100%, 外观良好, 功能恢复满意。原位缝合, 大部分皮肤坏死经反复换药, 肉芽创面植皮, 创面愈合。结论: 早期采用撕脱皮肤反取皮肤削薄回植治疗下肢大面积皮肤撕脱伤, 效果满意。

关键词 创伤和损伤 腿 皮肤撕脱 反取皮削薄回植

下肢大面积皮肤撕脱伤多发生于车祸, 部分发生于机器绞伤, 常合并有肌肉、肌腱、神经血管及骨关节等深部组织损伤, 是现代创伤外科的复杂损伤之一。早期处理正确与否, 与伤者预后密切相关。处理不当,撕脱皮肤坏死, 深部组织外露、感染, 增加伤者痛苦,肢体功能障碍。我们自 1998年 6月至 2006年 6月收治 30例下肢大面积皮肤撕脱伤患者, 主要采用撕脱皮肤削薄回植+健侧肢体皮片移植, 26例取得满意疗效。4例原位缝合, 撕脱皮肤大部分坏死, 后期肉芽创面植皮, 伤肢瘢痕多, 外观及功能欠佳。现报告如下。

1 资料与方法

1.1

一般资料 本组病例 30例, 男 19例、女 11例,年龄 10～39岁, 平均 26岁。受伤原因: 车祸致伤 25例, 其中汽车碾挫伤 15例, 摩托车轮绞伤 5例, 农用运输车撞伤 5例; 机器绞伤 5例, 其中建筑转扬机致伤 3例, 工业传送机致伤 2例。皮肤撕脱伴胫腓骨骨折 8例, 内外踝及跖骨骨折 1例, 髌骨骨折 1例。胫腓骨骨折采用髓内针固定 4例, 外固定支架固定 4例。皮肤撕脱伴胫前血管神经损伤 3例。绝大部分病例伴有大腿、小腿肌肉肌腱损伤。皮肤撕脱面积最小的为足背, 最大的自踝关节至大腿根部(占全身体表面积20%), 本组病例合并创伤性失血性休克 8例。患者从受伤到入院时间 30 min～14 h, 平均 2.5 h。

1.2 治疗

1.2.1

全身治疗 对下肢大面积皮肤撕脱合并休克的患者, 入院后立即抗休克治疗。根据休克的时间长短, 失血量的多少, 快速输入平衡液, 输血、补充电解质及给氧等。待休克病情稳定, 立即作术前准备, 尽早手术。对撕脱皮肤创面, 及时作简单清创包扎止血, 防止休克继续加重。

1.2.2

手术方法 全麻或连硬外麻下手术, 常规备皮, 消毒铺巾、大量 3%双氧水、生理盐水、0.5%安多福冲洗创面。彻底清创, 清除泥砂及异物, 彻底切除撕脱皮肤, 挫灭无生机的皮下组织、坏死肌肉等。伴有胫腓骨折者, 骨折作髓内针固定或外固定支架固定。内外踝及跖骨骨折予克氏针简单固定。髌骨骨折予钢丝张力带固定。皮肤撕脱, 胫骨外露者, 将撕脱胫前肌,或小腿三头肌转位, 覆盖外露骨质。术中尽量保留、保护有生机的肌膜和腱膜, 保证植皮血供, 清创完毕后创面用灭菌盐水纱布反复湿敷。反取皮的方法是: 将撕脱的皮肤完整切下后, 0.5%安多福浸泡 3 min, 灭菌盐水反复冲洗浸泡约 3 min, 然后在鼓式取皮机或滚轴取皮刀下削薄, 即切除撕脱皮肤的皮下组织、脂肪组织, 制成全厚或中厚皮片。对于皮肤撕裂范围大者( 大于 15 cm×15 cm) 采用多张削薄皮片大块回植, 皮片边缘予以缝合固定。对渗血较多的创面, 将大张削薄皮片用手术刀打孔后回植。撕脱皮肤回植不能完全覆盖创面的病例, 于健侧肢体切取皮片补充移植。植皮区用灭菌盐水纱布覆盖, 多层棉垫敷料加压包扎。移植皮片超关节者, 用石膏托固定制动。

1.2.3

术后处理 术后常规补液, 保证血容量, 防止脱水, 维持水电解质平衡及纠正贫血。术后常规应用抗菌素预防感染。根据撕脱伤肢植皮区情况, 选择术后首次换药时机, 如果植皮区污染不重, 术后无明显渗出, 敷料干燥无异味, 可在术后 5～7 d换药。对伤肢污染重, 术后植皮区渗血多, 敷料潮湿者, 术后 2～3 d及时换药。对术后创面感染病例, 创面边缘出现红肿、疼痛、有脓性分泌物, 应及时换药引流。为防止感染扩散, 还应及时拆除移植皮片感染部位的缝线, 将脓液彻底引流。必要时将部分感染坏死的移植皮片清除。清除后的创面要多次换药, 创面肉芽新鲜才能再次植皮。对反取皮肤削薄回植正常成活的病例, 术后 2周拆除缝线。

2 结果

本组 30例下肢大面积皮肤撕脱伤患者, 18例完全采用反取皮肤削薄回植修复撕脱创面。8例采用反取皮肤削薄回植+健侧肢体中厚皮片补充植皮, 皮肤移植成活率 90%～100%, 外观满意, 功能良好。4例采用撕脱皮肤原位缝合, 皮肤部分成活, 大部分坏死,经反复换药、扩创、肉芽创面植皮或切痂植皮修复创面。后期出现瘢痕增生, 部分肢体功能障碍。其中 1例出现腘窝瘢痕挛缩, 再次行瘢痕切除植皮, 膝关节功能恢复。

3 讨论

下肢大面积皮肤撕脱伤, 为急重病例, 伤肢创面大, 失血多, 同时伴有创伤引起剧烈疼痛, 因而患者常常伤后出现创伤性失血性休克。本组 8例患者出现休克。对于休克患者, 只要积极补液、输血、镇痛、镇静治疗, 休克均可纠正。对撕脱创面大、有活动性出血者采用手术植皮方法, 及时封闭创面、控制出血, 作者认为也是抢救休克的措施之一。因而下肢大面积撕脱伤者入院后立即作好术前准备, 尽早手术[1]。

下肢大面积皮肤撕脱伤合并有胫腓骨骨折病例,骨折固定, 作者认为尽量选用外固定支架固定或髓内针固定。操作尽量避免加重肌肉及骨膜等软组织损伤, 尽量避免剥离骨折端骨膜。由于皮肤撕脱面积大,小腿胫前皮肤撕脱后, 胫骨往往出现外露, 同时伴胫骨前后肌肉分离, 因而骨折复位困难较小。骨折固定方法的选择, 作者认为, 对皮肤撕脱, 以潜行剥离为主, 创面污染不重病例, 选用髓内针固定。术中尽量采用顺行穿入髓内针, 减少骨折端软组织再损伤。

对创面污染重, 皮肤撕脱范围大, 骨折外露, 且暴露时间长者尽量选用外固定支架固定, 术后有利于创面换药。通过本组病例的治疗, 作者认为术中创面清创彻底,保护骨膜, 保护折端血供, 术后合理应用抗生素, 术后发生骨折端感染、骨髓炎机会极少[2]。本组 8例胫腓骨折, 4例髓内针固定, 4例外固定支架固定, 无病例发生骨髓炎。

手术时机选择, 大面积皮肤撕脱伤患者植皮手术原则上应及早进行, 手术越早植皮成活率越高。反取皮肤消薄回植一般选择在伤后 12 h内进行, 如气温高(36℃), 撕脱皮肤挫伤重, 伤口污染重, 受伤时间超过 8h, 应放弃反取皮肤削薄回植。因撕脱皮肤缺血时间长、气温高促进撕脱皮肤变性坏死, 移植后不能成活, 甚至可能导致伤口严重感染。但对污染轻, 皮肤组织挫伤不重, 气温不高(10～20℃), 伤后超过 12 h仍可作彻底清创, 只要创面组织出血活跃, 肌肉肌膜有弹性, 有活力, 反取皮肤削薄回植仍可成活[1, 3～4]。本组有 2例分别在伤后 14、16 h手术, 皮肤均成活。

创面修复方法探讨。皮肤撕脱伤多由机械暴力碾挫伤所致, 皮肤软组织损伤较重, 由于对撕脱伤皮肤及皮下组织损伤判断及治疗经验、方法不同, 创面修复方式争议较大, 有的学者[1]认为皮肤大片撕脱或脱套, 形成顺行皮瓣, 伤后虽然皮瓣血运好, 但皮肤撕脱导致肌皮穿支血管破坏, 真皮下血管网挫伤, 随着时间推移, 撕脱皮肤血栓逐渐形成, 皮肤坏死。这类学者不主张撕脱皮肤皮瓣原位缝合, 本组 4例原位缝合者皮肤大部分坏死, 因而作者认为, 对于下肢皮肤撕脱伤, 不管撕脱皮瓣是顺行或逆行, 笔者主张全部将撕脱皮肤或皮瓣切除, 制成中厚皮片或全厚皮片回植。笔者还主张大块皮片回植, 采用鼓式取皮机或滚轴取皮刀削薄撕脱皮肤, 制成大块中厚或全厚皮片, 操作简单, 植皮时间短, 易于缝合固定, 皮片易成活, 术后外观良好, 瘢痕少。特别是皮下组织损伤不重, 结构完好的病例, 大块皮片回植成活后, 皮肤外观和弹性可恢复接近正常。

对于伴有深部组织损伤严重, 肌肉、肌腱骨膜撕裂且污染重者, 按清创原则彻底清创, 去除污染游离的脂肪组织、血肿及失活的肌组织。对小腿胫前皮肤缺损, 胫骨外露病例, 可用胫前肌或小腿屈侧肌群转位, 覆盖胫骨, 再回植皮片。如肌肉缺损重,无法转位覆盖者, 只要胫骨骨膜完整, 可在骨膜上回植皮片, 也能成活。对于肌肉撕裂, 清创过程中尽量避免再次损伤。清洗创面时动作要轻柔, 特别是肌腱(如腓肠肌腱)表面一层疏松透明的腱膜组织, 要细心保护, 其含有丰富的毛细血管网, 回植皮片均能成活。肌腱部位回植皮片的成活, 是肢体功能恢复良好的主要保障。

4 参考文献

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北京: 人民

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