小儿脑脓肿小儿脑脓肿的症状

大多数微生物(如细菌、真菌或寄生虫)均可引起中枢神经系统局灶性化脓性感染。引起脑脓肿的最常见的细菌是链球菌、葡萄球菌、肠道细菌和厌氧菌。多数脑脓肿为混合性感染。链球菌和革兰阴性细菌，例如枸橼酸杆菌、沙门菌、沙雷菌属、变形杆菌、肠菌属和脆弱类杆菌属等，是引起新生儿脑脓肿的常见细菌。新生儿B组溶血性链球菌和枸橼酸杆菌脑膜炎时伴发脑脓肿的可能性非常高，故对于治疗不顺利的病例一定要常规进行CT、MRI或B超检查，以除外脑脓肿。在慢性中耳炎或粒细胞缺乏症的患者，铜绿假单胞菌感染的发病率增加。

在先天性或获得性中性粒细胞缺陷、骨髓移植术后或HIV感染的患者，脑脓肿的发生率明显增加，大多数由真菌引起。常见的真菌是念珠菌和曲霉菌;隐球菌通常引起脑膜炎，但也可引起脑脓肿。芽生菌、组织脑浆菌和球孢子菌等也偶可引起脑脓肿。其他可引起脑脓肿的致病微生物包括溶组织阿米巴、棘阿米巴、血吸虫、并殖吸虫和弓形体。各种蠕虫蚴体，如粪性圆线虫、旋毛虫、豚囊虫等也偶可移行至中枢神经系统引起脑脓肿。

脑脓肿的病原体多为化脓性细菌，如葡萄球菌(金黄色或白色葡萄球菌)、链球菌(溶血性、草绿色和厌氧链球菌、肺炎链球菌)、变形杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。偶有樊尚氏杆菌、伤寒杆菌和副大肠杆菌类革兰氏染色阴性杆菌所致者。约1/4为混合细菌感染。感染源不同,致病菌亦不同。如耳源性脑脓肿为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或其他革兰氏染色阴性杆菌单独或混合感染。且病原体往往与耳部感染细菌一致。鼻源性脑脓肿的病原体以肺炎链球菌和化脓性链球菌多见。胸源性脑脓肿的致病菌多为肺炎链球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌，多有厌氧菌混合感染。心源性脑脓肿的致病菌以甲型或乙型溶血性链球菌为多。腹、盆腔感染所致的以大肠杆菌为多。外伤感染性脑脓肿多为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌混合感染。大多数脑脓肿的脓液培养阴性，这与运用了抗生素或未做厌氧菌培养有关，故应强调做厌氧培养。而且脓液抽出后应立即接种到培养基，才能培养出细菌，脓液还应做药敏试验,以便指导用药。从抽出的脓液也可估计细菌类别,如金黄色葡萄球菌所致的脑脓肿，脓液黄色粘稠，链球菌所致的脓液黄白色稀薄，绿脓杆菌所致的脓液发绿有腥臭味，大肠杆菌所致的脓液有粪便恶臭。弓形虫、阿米巴、隐球菌、诺卡氏菌等所致的脑脓肿较少见。

脑脓肿临床症状受许多因素影响。脓肿的部位不同可出现不同的症状和体征。通常额叶或顶叶脓肿可长时间无症状，只有在脓肿增大产生明显占位效应或波及关键脑功能区(如感觉、运动皮质)时才会出现症状和体征。致病菌的致病力和宿主机体的免疫状态也可影响脑脓肿临床表现的急缓和轻重。

脑脓肿的临床表现主要包括感染中毒表现、颅内压增高症候和局灶体征。脑脓肿的形成经过三个阶段。

1、急性脑炎期，细菌进入脑白质，病灶区出现炎性细胞浸润，脑组织软化坏死，出现许多小液化灶、病灶周边水肿。若病灶靠近脑浅表处，则有脑膜炎反应。此期病人出现全身急性感染中毒症状，如高热头痛、呕吐、嗜睡、全身乏力，颈部抵抗。末梢血中粒细胞增高，血沉增快。一般病程1～2周。用抗生素后全身症状很快缓解。隐源性脑脓肿可无全身中毒症状。

2、化脓阶段，此时软化坏死炎性灶形成脓液，许多坏死化脓灶逐渐融合成脓腔,脓腔逐渐增大,有时脓腔间仍有间隔成为多房脓腔。脓腔周围有不规则炎性细胞和淋巴细胞浸润形成一薄层包膜，但与邻近脑水肿组织和神经胶质增生带尚无明显界限。此时病人全身感染症状好转或消失，此阶段可称潜伏期。潜伏期长短不一，可以数天到数月。

3、包膜形成阶段;脓腔壁的肉芽组织和神经胶质细胞纤维化而形成一个坚韧的包膜。包膜形成的快慢与病原体种类和毒性、机体抵抗力、抗生素使用有关。脑脓肿可以是单发，也可以是单发多房或多发。包膜一般于2～3周内初步形成，完整包膜形成需4～8周。随包膜的逐渐形成和脓腔的增大，颅内压逐渐升高。局灶症状也相继出现。病情发展快者易出现脑疝。颞叶脓肿容易发生颞叶钩回疝(小脑幕切迹疝)，小脑脓肿易发生小脑扁桃体疝(枕大孔疝)。此时病人突然昏迷，病灶侧或双侧瞳孔散大。呼吸浅表,减缓或停止,脉搏迟缓，血压上升后下降。另一种是脑脓肿破裂。见于邻近脑室的和脑浅表处的脓肿，当脓腔压力增大或腔壁较薄时(常在全身用力、腰穿快速或大量放液或脑室造影)突然破入同侧脑室或蛛网膜下腔，形成急性化脓性脑室炎或脑膜炎。病人突然高热、昏迷、抽搐、末梢血和脑脊液粒细胞剧增。死亡率极高。

脑内小脓肿，即直径在1～1.5cm以下的脑脓肿，常见于顶叶，临床表现大多轻微。多数病例以局灶性感觉或运动性癫痫发作起病，个别可有颅内压增高表现，局灶性体征少见。

如患儿有外周化脓性病灶，特别是中耳炎、乳突炎、皮肤感染或败血症，或有青紫型先天性心脏病或感染性心内膜炎，或有开放性颅脑损伤等病史，一旦出现中枢神经系统症候，即应考虑脑脓肿的可能性，及时进行CT或MRI检查可明确诊断。隐源性脑脓肿由于缺少上述外周感染史，临床诊断较为困难，确诊仍依赖神经影像学检查。

由于脑脓肿大多并发颅内压增高，腰椎穿刺引起的并发症明显增加;因此不应将腰椎穿刺列为脑脓肿的常规检查。如临床怀疑脑脓肿，应首先行神经影像学检查确诊。在除外颅内压增高之前，禁忌腰椎穿刺。

神经影像学检查，CT和MRI是诊断脑脓肿的首选检查。可使病变早期诊断，准确定位，并直接用于指导治疗。随着CT和MRI的应用，脑脓肿的死亡率下降了90%。

1、CT 一般脑脓肿的典型CT表现是：

(1)脓腔呈圆形或类圆形低密度区。

(2)脓肿壁可呈等密度或稍高密度环状影，增强扫描呈环状强化，壁厚一般5～6mm。

(3)脓肿周围脑组织水肿，呈广泛低密度区，多表现为不规则指状或树叶状。

(4)脓肿较大者见占位效应。脓肿直径一般为2～5cm。值得注意的是尽管上述表现可高度怀疑脑脓肿，但其他病变(如肿瘤、肉芽肿，吸收中的血肿或梗死)也可有类似的CT表现。此外，CT异常一般在出现临床症状后数天表现，病初CT正常并不能排除脑脓肿，对高度怀疑者应复查。

2、MRI MRI比CT更敏感，更特异，病变可更早被检出，有些CT检测不到的微小病灶MRI亦可清晰显示，并可准确地鉴别脑脊液和脓液，可协助判断脓肿破裂。因此MRI被认为是鉴别颅内化脓性感染的首选诊断性检查。此外，MRI对随诊治疗效果也能提供帮助，获得脑脓肿治疗是否有效的CT信息需1年时间，而MRI的变化在2个月内即可确定。

3、白细胞扫描(leukocyte scan) Ⅰ标记白细胞扫描有助于鉴别脑脓肿和颅内肿瘤。颅内感染的炎症反应较肿瘤更强烈，因此在脑脓肿周围Ⅰ标记白细胞有明显积聚，而肿瘤扫描多为阴性。此技术为无创性检查，敏感性和精确率可达96%，缺点是标记白细胞需在24h才显影，故只适于一般情况良好的病人，不适于急症。另外，当大量激素抗生素的应用影响炎症细胞反应和肿瘤坏死引起炎症反应时也可出现假阴或假阳性反应。目前，应用99mTc HMPAO标记的白细胞作单光子正电发射断层扫描(SPECT)则使敏感性更高。

4、磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS) 脑脓肿的磁共振波谱与肿瘤的波谱不同，有利于鉴别脑脓肿和囊性肿瘤和肿瘤坏死。炎症所致的细胞外蛋白分解或细菌代谢产物为乙酸盐、丁二酸盐和各种氨基酸表现为炎症波谱;而肿瘤波谱多表现为胆碱、乳酸和脂质波。另外，肿瘤坏死在MRI弥散加权像上为低信号，表现高弥散系数;脓液在弥散加权像上呈高信号，弥散系数较低。

5、脑电图 对幕上脓肿有定位价值。在患侧大脑半球出现局灶性慢波，脓肿部位可出现高电压的波和波及棘波。

6、超声波 幕上脓肿可见中线向对侧移位，尤以颞叶、额叶脓肿较易出现，偶可见脓肿波。幕下脓肿只测出脑室扩大。

7、脑血管造影 颈动脉造影呈现血管移位，脓肿区无血管或少血管，有时尤其静脉期显示出包膜。对幕上(特别是额、顶、颞叶)脓肿的定位价值较大。椎动脉造影可见小脑后下动脉向对侧移位、拉直，基底动脉向前弯曲，大脑后动脉和小脑上动脉向上移位，有助于小脑脓肿的定位。