皮质醇增多症中医治疗诊断方法

皮质醇增多症又称库欣综合征，是肾上腺皮质分泌糖皮质激素，主要是皮质醇过多所致。肾上腺皮质病变可为增生、腺瘤或癌肿。临床表现有满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松等。

本病常伴有高血压，以及由高血压引起的心血管病变：心室肥厚、增大，以左心室为主，冠状动脉常有不同程度的粥样硬化，周围小动脉变化基本与原发性高血压相同，心肌无特异性病变。高血压可能与皮质醇分泌过多，去氧皮质酮和（或)醛固酮分泌过多有关。长期高血压使左心室负荷增加，导致心室肥厚和扩大，亦可引起心力衰竭。本病血胆固醇和血糖常增高，易并发进行性动脉粥样硬化，引起脑血管意外和慢性肾功能衰竭。X线检查示左心室增大和肺充血，心电图常呈左心室肥厚，P-R间期缩短。

1．肾上腺：肾上腺皮质增生为双侧性，极少为单侧性，有时一侧增生而对侧为单发腺瘤。肾上腺增大增重，皮质增厚，以束状带增厚为明显，其中透明细胞增生肥大，少数以颗粒细胞增生为主、或两者都有。有时束状带和网状带同时增生，球状带受压而萎缩，引起除皮质醇增多外尚有性激素分泌过多的征象。如系肾上腺皮质腺瘤，则表面光滑，包膜完整。光镜下示透明细胞及颗粒细胞排列成束状、团状或片状，与原来束状带及网状带相似。肾上腺皮质腺癌与腺瘤形态学上较难区别，要根据细胞形态，是否有浸润或穿过包膜等来鉴别。一般腺癌生长较快，体积较腺瘤大。

2．垂体：增生型皮质醇增多症中约有半数患者垂体内有ACTH细胞微腺瘤，但蝶鞍一般不扩大。较大的腺瘤才使蝶鞍扩大，大多为嫌色细胞瘤或由嫌色和嗜碱组成。

3．其他病理变化：常见的病理变化为骨质疏松，肌肉及纤维组织萎缩，伴病理性骨折或椎体压缩畸形；动脉硬化，左心室肥大，皮下毛细血管及静脉管壁变薄，有渗血倾向；卵巢萎缩；睾丸萎缩，生精小管细小，精子不能成熟，肝脂肪浸润等。

口苦而干，女性患者月经失调，白带量多色黄，阴蒂增大，外阴瘙痒；舌红，苔黄厚腻，脉弦滑有力。肝胆湿热，胆气随其熏蒸而上溢故口苦而干；肝脉绕阴器，湿热随经下注则白带量多色黄，阴蒂增大，外阴瘙痒；舌红苔黄厚腻，脉弦滑有力为湿热内蕴肝胆之征。此时往往还有肝火上炎的症状，口头昏头晕、面部多血、面多痤疮、目赤、耳鸣，

证见恶心呕吐，胸闷腹胀，口淡口甜，脘腹嘈杂，倦怠嗜卧，头重如裹，头发多油，易脱落，舌淡红，苔白腻或厚腻，脉濡。湿热中阻，气机不畅则胸闷腹胀；胃失和降，则恶心呕吐；湿注肢体，上扰清空则倦怠嗜卧，头重如裹；甘味入脾，湿热蕴结中焦，浊气上泛于口则口淡口甜；中焦湿热循经上蒸而见头发多油易脱落；而舌淡红，苔白腻或厚腻，脉濡则为湿盛之候。

证见满月脸，红润多脂，皮肤菲薄，多粉刺，五心烦热，升火，食欲亢进，口干舌燥，夜间尤甚，月经量少，色红，或闭经，或崩漏。舌红，苔少而干，脉细数。阴亏阳亢而生内热则五心烦势，升火，口干舌燥，夜间尤甚；肾阴亏而胃中虚火旺盛则食欲亢进，精血互化，精亏则血亦枯，经血无以化生则月经量少，色红或闭经；虚火迫血故见崩漏；另外如舌红苔少而干，脉细数诸症亦属阴虚阳亢所致。

腰脊酸软，耳鸣耳聋，女子经闭不孕，男子阳萎或遗精，神疲乏力，动则气急，畏寒，便溏，口干心烦，颧红升火，舌胖嫩，苔薄，脉弱。腰为肾之府，不能温养腰府则腰脊酸软；阳气虚衰，无力温养振奋则见神疲乏力，动则气急，畏寒，便溏；耳为肾窍，脑为髓海，精少髓亏，脑海空虚则耳鸣耳聋；肾藏精主生殖，阴阳两虚在男则阳萎遗精，在女则经闭不孕；阴伤津亏则见口干心烦，颧红升火；舌胖嫩，苔薄，脉弱，系肾阳虚衰，气血运行无力的表现。

本病的临床表现系皮质醇过多引起的代谢紊乱及多种器官功能障碍。起病大多较缓，系一慢性进行性疾病。但肾上腺皮质腺癌引起者发展较快。①特殊体态，表现为向心性肥胖（面部和躯干肥胖)，典型者出现满月脸、水牛背、悬垂腹而四肢显得相对瘦小，这种特殊体态多与脂肪及蛋白质代谢紊乱有关。②皮肤菲薄，皮下紫纹及瘀斑，由于皮质醇过多促使蛋白质大量分解，使机体处于负氮平衡状态，故临床可见蛋白质过度消耗现象。皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微损伤即引起皮下淤斑。在下腹部、臀部外侧，大腿内、外侧等处，因脂肪堆积，皮肤紧张而更薄，皮下弹力纤维断裂，可通过皮肤透见红色的血管，形成典型紫纹（呈对称性、中段较宽而两端较细的弧形粗大紫色皮纹)。③多血质：皮质醇可刺激骨髓，使红细胞生成增多，血红蛋白含量增高，加之皮肤菲薄，故面容呈多血质，脸红、唇紫和舌质瘀紫等。④高血压：大多数病人（80％)以上有高血压，一般在20／13kPa以上，可伴心肌劳损，左心室肥大、肾功能减退等并发症。⑤糖代谢紊乱：引起糖耐量减退，严重者出现继发性糖尿病。⑥电解质代谢和酸碱平衡紊乱：本病患者电解质可为止常，如有明显低钾低氯性碱中毒，提示肾上腺癌或重症增生型之可能。⑦肌肉和骨骼：患者常有肌无力和肌萎缩，久病患者可有广泛骨质疏松，腰背疼痛及病理性骨折等。儿童患者还可有明显的生长延缓。⑧神经、精神障碍：半数以上病人常有情绪不稳定、烦躁、失眠等，严重者可出现幻觉或抑郁症。⑨性功能障碍：女性患者表现为月经紊乱或闭经，轻度多毛及痤疮较常见；男性表现为性欲减退或阳萎。如女性患者出现男性化症状如阴蒂肥大、阴毛呈菱形分布等，要警惕肾上腺癌之可能。⑩抵抗力下降，易于感染，皮质醇可抑制吞噬细胞的游走和吞噬作用，溶解淋巴细胞和抑制淋巴细胞增生，抑制抗体产生，故患者对各种感染的抵抗力差，临床较常见的是皮肤、指甲真菌感染。⑾其他：如本病由垂体瘤所致，则少数患者可能有头痛、视力减退及视野缺损等（因80％以上的瘤体直径＜10mm之微腺瘤，故此临床表现较少。

在作病因治疗以前，对病情严重的患者应首先采取措施改善并发症。如对继发性糖尿病应作饮食控制，必要时予以降糖药或胰岛素使血糖降至正常，高血压者应予降压治疗；蛋白质负平衡引起肌无力、骨质疏松等明显者，应予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙治疗，促进蛋白质合成；感染者应予抗生素治疗，电解质紊乱者应予纠正。

在针对病因的治疗中，除肾上腺皮质腺瘤切除有良好效果外，其他治疗都不是完美的。当前西医的主要治疗手段包括手术、放疗及药物治疗。

1．垂体性皮质醇增多症 根据病情和有无垂体瘤采取不同方案，可从下丘脑垂体和肾上腺两方面着手治疗。

（1)手术治疗：分垂体及肾上腺两种。①垂体手术：有鞍鞍扩大及垂体瘤压迫征候群者，手术指征明确，但属少数。多数存在微腺瘤而蝶鞍不大，可采用经蝶窦垂体微腺瘤手术，术后辅以放射治疗。②肾上腺手术：双侧肾上腺完全切除或次全切除；或一侧肾上腺切除，另一侧大部或次全切除。术后继以垂体放射治疗。手术病人要以激素补充替代治疗。

（2)放射治疗：对垂体性皮质醇增多症行垂体放射治疗疗效并不理想，且放疗后再行手术治疗困难更大，因此只有患者有严重并发症不宜接受手术者，才以放疗为首选方法，放射治疗有深度X线或60 Co外照射垂体，重粒子或质子线外照射垂体及放射性同位素内照射垂体三类。

（3)药物治疗：轻症病人可用5一HT拮抗剂赛庚亭，可抑制CRH进而降低ACTH，每日24mg，分3～4次给予，疗程6个月以上，停药后易复发。氨基导眠能及甲吡酮可抑制糖皮质激素的合成，双氯苯二氯乙烷（0，P’DDD)对肾上腺皮质有破坏作用，适当使用可能有效，但以上三种药物各有其副作用及不足之处，且对增生型疗效并不理想。目前有以酮康唑治疗本病者，利用该药能抑制肾上腺细胞色素P－450所依赖的线粒体酶，而阻滞类固醇合成及减弱皮质醇对AcrH反应，但仍处于观察试用阶段，每日600mg，分三次服用，疗程数周至半年。

2·肾上腺皮质腺瘤或癌：必须及早切除。手术切除前后应注意激素的应用以防止危象或休克的出现。术后要应用ACTH制剂以刺激萎缩的肾上腺加速恢复。双侧全切者每日须补充皮质素25～37·5mg，上午8时前12．5～25mg口服，午后2～4时给12．5mg。

对于肾上腺皮质癌肿除根治手术外，必须增加化学疗法，可选用下列三种药物中的一、二种：

（1)双氯苯二氯乙烷（O、P’－DDD)：为首选药物第一个月，每日2～6g，分三次口服，疗效不著可增至每日8～10g。病情好转后以每日3g 继续4～6月。有消化道症状等副作用。

（2)甲吡酮在O、P’-DDD：无效时可试用，从每日1～2g，分4次口服开始，可加大至每日4～6g。疗效观察以血浆皮质醇为指标。

（3)氨基导眠能：它可减少皮质激素合成，每日0．75～1．0g，分3～4次口服，过量会引起共济失调、甲状腺功能减退等副作用。

3·异源性ACTH肿瘤：此组多为癌肿，如能及早发现，必须尽早手术治疗。对于已失去手术机会者仅可采用前述药物化学治疗或与其他抗癌药物联合化疗。

药用生熟地、枸杞、萸肉、杜仲、肉桂、附子，女页子。旱莲草、知母、黄柏、甘草等。

5．医源性皮质醇增多症及长期应用激素的患者撤戒激素的中医治疗：因疾病治疗需要而长期应用大剂量皮质激素，可造成医源性皮质醇增多症，这时患者本身的肾上腺皮质功能受到抑制，这类似于中医肾虚时的功能改变。根据中西医结合肾虚证的机理研究，补肾药物能够改善肾虚患者低下的肾上腺皮质功能，这就启发我们，将补肾方药治疗长期应用激素的病人，有利于拮抗外源性激素对这些病人肾上腺皮质功能的抑制，因而有利于激素治疗有效的病人逐步撤除激素。二般病人在服用激素的早期，面红升火、烦热失眠等阴虚火旺较明显，因此以滋肾阴药配合激素应用为宜，可选用生地、黄柏、知母等，并辅以解百毒的甘草。长期服用激素的病人往往是阴阳两虚而以阳虚为主，可用阴阳并补而以偏重于温补肾阳的方药治疗，如生熟地、仙灵脾、山药、补骨脂、菟丝子。陈皮等。