还是无菌性炎症假性前房积脓

患者男性，35岁，糖尿病2年余。左眼视力下降伴眼前黑影1周。视力手动/眼前10cm，玻璃体少量积血。视盘表面出血及纤维增殖膜。诊断：左眼糖网Ⅴ期。在手术室行玻璃体腔注射曲安耐德4mg+尿激酶1万单位，手术顺利。术后第1天视力0.12，眼前少许黑影飘动。术后第3天临出院时突然左眼胀痛、流泪，视力明显下降，检查时吓了一跳：视力手动/眼前，混合充血，角膜上皮清亮，内皮附着弥漫粉尘样kp，房闪强阳性。瞳孔4mm,虹膜纹理模糊。晶状体窥不清。玻璃体腔黄色反光。眼底无法窥清。眼球轻度压痛。

当时直觉像眼内炎，但因患者眼疼不明显，仅为注射部位触痛，考虑是否为药物引起的无菌性眼内炎？嘱患者局部频繁复方妥布霉素及散瞳药，静滴头孢他啶2.0,2次/日观察。下午复查角膜内皮出现灰白色网格样皱褶，房闪强阳性，前房有积脓1mm。玻璃体腔黄白色反光，眼底窥不见。眼球压痛不明显。因检查室下班未进行眼球B超检查。

科室讨论考虑: 1.急性眼内炎 2.药物引起无菌性眼内炎？假性前房积脓？因患者年轻合并糖尿病，在细菌培养结果未明的情况下先按急性眼内炎处理：1）急诊前房、玻璃体腔抽取液细菌培养及药敏试验 2 ）万古霉素1mg/0.1ml 前房灌注冲洗、玻璃体腔注射 3）术后阿托品散瞳，万古霉素1mg/0.1ml 配置成眼药水滴眼,复方妥布霉素、普拉洛芬点眼，妥布霉素10mg+地塞米松2.5mg结膜下及半球后注射，全身静滴头孢他啶2.0 bid 。

我查看了以往眼内炎的相关讨论帖子，在此我想请问大家：

1）该患者眼球疼痛并不明显，仅有轻微眼球胀痛，流泪，症状与体征检查不相符。我们手术全过程严格无菌操作，出现如此迅速的病情变化是否就可以高度怀疑眼内炎并进行相关治疗。

2）在细菌培养结果未出来之前我们的治疗是否恰当，是否矫正过枉？

3）相关文献报道有球内注射出现无菌性眼内炎甚至前房积脓，我们这例是否考虑无菌性眼内炎、假性前房积脓？

该病例目前还在密切观察中，我会随时上传情况。先谢谢大家，希望大家多提宝贵意见，相互交流。

一，本人认为是细菌感染性眼内炎，理由如下1术后第3天突然左眼胀痛、流泪，视力明显下降。发展迅速。2查体：视力手动/眼前，混合充血，角膜上皮清亮，内皮附着弥漫粉尘样kp，房闪强阳性。瞳孔4mm,虹膜纹理模糊。晶状体窥不清。玻璃体腔黄色反光。眼底无法窥清。眼球轻度压痛。3糖尿病2年，易感体质。

二，在细菌培养结果未出来之前的治疗本人认为不存在矫正过枉。因为不管在任何情况下，出现上述症状与体征，对症治疗，挽救眼球是第一位的。

三，如果条件允许，趁角膜上皮清亮赶快进行玻切。

先说说急诊手术中的情况：前房灌注冲洗时脓液呈白色絮状，冲洗干净后玻璃体腔反光清亮许多，可见鼻侧注射部位黄白色药物影。玻璃体腔注射万古霉素（1mg/ 0.1ml ）0.1ml,前房保留同样浓度万古霉素少许。半球后注射妥布霉素1+地塞米松5mg术毕。

今天为急诊术后第1天，早晨患者眼痛不著，视力手动。角膜全层水肿，网格样。kp不清。房闪较前减轻。瞳孔散大6mm。玻璃体腔黄色反光，眼底不可见。眼球B超玻璃体腔团块状浑浊，未见弥漫样回声影。带病人前往外院会诊，专家考虑患者年轻、糖尿病、病情进展迅速，预后难判断建议玻切，但因角膜水肿无法急诊手术只得继续药物观察。

我见过外伤引起的细菌性眼内炎：眼痛、畏光、前房积脓、房闪强阳、玻璃体腔灰白色细小粉尘状浑浊细胞 。分析本例患者球内注射后第4天，一直未诉眼痛，前房虽有积脓、房闪 强阳，但玻璃体腔没有灰白色颗粒状炎性细胞，仅为黄色反光。眼球B超未见弥漫细小高回声影。血象白细胞及中性比均正常。结合患者症状体征不相符及灌注冲洗术中所见我高度怀疑无菌性眼内炎！

到了下午再次检查，患者无明显流泪及眼痛。视力手动，角膜水肿明显，前房又见积脓1mm。玻璃体腔黄白色反光。见此我对自己的判断开始怀疑起来：角膜水肿是因为手术刺激、药物毒性抑或眼内炎症反应，再次出现前房积脓说明药物治疗效果不佳，还是要考虑眼内炎，但角膜水肿太重却不能做玻切，纠结呀！

今天患者无特殊不适。视力手动，混合充血。角膜水肿较昨日减轻，但内皮仍有皱褶。kp窥不清。前房少量积脓，1mm。房闪隐约阳性。虹膜纹理清。玻璃体腔黄色反光。眼压正常。目前整体情况较昨日未见加重，鉴于角膜尚未恢复透明，玻切受限，继续局部及全身抗生素、散瞳、球后注射地塞米松治疗，密切观察，明日复查眼球B超。

在此我想请问各位老师:

1)如果拟行玻切，角膜水肿内皮皱褶看不清眼底有什么好办法？

2）如果真是眼内炎，加上糖尿病，这么长时间了病情进展是否更快，而本例给人的感觉不是很可怕，（可能是我见识少吧，别见笑。）或者细菌毒力弱、我们用药及时的原故。期待近日的细菌培养结果啦！

3）真正的药物所致的无菌性眼内炎表现又是什么呢?是否也应玻切才算安全治疗。

我想可能不是药物的原因，因为我一直用的这种药物，仅出现这1例。

目前患者病情稳定，自诉已经能够看见我穿的白大衣。结膜无充血，角膜水肿减轻，灰白色皱褶。kp及房闪均阴性。玻璃体腔清亮许多，原来注射的药物团块清晰可见，眼底还是不能窥见。

今天菌培回报：房水未见细菌生长，玻璃体腔菌培黄杆菌属，万古霉素、头孢哌酮舒巴坦钠敏感，故调整抗生素，营养角膜，向患者讲明病情，待角膜条件许可行玻切。

菌检结果提示细菌生长，应该是细菌性眼内炎无疑，回想注射过程应该没有纰漏，但究竟是哪个环节出了问题谁又知道。唉-----郁闷！药敏提示头孢他啶及妥布霉素不敏感，但这几天我们一直用的这2类药，病情控制，逐渐好转，是否为早期玻璃体腔注射、前房灌洗万古霉素有关？另外可能与此类细菌的毒力不强有关。

因没有内窥镜，只能等角膜允许的情况下玻切。好在病人情况稳定，治疗有了盼头，到时再汇报。想想还是后怕！

谢谢 指教!

黄杆菌属 ：细胞内不含聚β-羟基丁酸盐，不形成内生孢子，革兰氏阴性。不运动，无滑动或泳动。严格好氧。外环境分离物可在37℃生长。在固体培养基上生长，产生典型的色素(黄色或橙色)，但有些菌株不产色素。菌落半透明(偶尔为不透明)，圆形(直径1～2 nm)，隆起或微隆起，光滑且有光泽，全缘。接触酶、氧化酶、磷酸酶均阳性。不消化琼脂。有机化能营养。在低浓度蛋白胨培养基中由碳水化合物产酸不产气。广泛分布在土壤和水中，在生肉、乳类和其他食物以及医院环境和人类的临床标本中。（医院内的水龙头、阴沟、制冰机、冰水、增湿器、呼吸机、浴盆、药瓶及多种导管中。对氯己定（洗必泰）等消毒剂有抵抗力，在42℃时可被杀死，一般引起散发性感染，但也可引起医院内感染的流行。）

对人类致病的主要是空肠弯曲菌和胎儿弯曲菌胎儿亚种。前者是人类腹泻最常见的病原菌之一，后者在免疫功能低下时可引起败血症、脑膜炎等。

多数黄杆菌产生β-内酰胺酶。故对青酶素、第一代、第二代、第三代头孢菌素耐药；对四环素、多粘菌素也呈耐药。多数菌株对红霉素、万古霉素、利福平、复方SMZ-TMP和氟喹诺酮类呈敏感。病情较重的病例可采用联合用药。Ⅱb群仅对利福平敏感，万古霉素曾成功的应于治疗婴幼儿脑膜炎，是万古霉素对之惟一有效的革兰阴性菌。