颈椎后纵韧带骨化症

(一)发病原因

后纵韧带骨化的确切病因尚不明确，一般的常规化验检查，如血常规、血清蛋白、血觉等均在正常范围以内。但在这些患者中，12.6%患有糖尿病，而有隐性糖尿病的比例更高，可见葡萄糖代谢与韧带骨化倾向之间有一个比较密切的关系。同时，这也可以部分解释为什么在东亚地区以稻谷为主食的民族中，韧带骨化症的发病率特别高。

由于韧带骨化症患者常同时伴有甲状旁腺功能减低或家族性低磷酸盐性佝偻病，提示钙磷代谢异常可以导致韧带骨化。虽然血液化学测定常为正常，但钙摄入量试验显示：后纵韧带骨化症患者的肠腔钙吸收有降低的趋势。

创伤因素与该病发病有着密切关系，由于后纵韧带和椎体后缘静脉丛之间关系紧密，当外伤或椎间盘后突时，静脉易遭创伤作用发生出血，并进入后纵韧带引起钙化、骨化。

此外，后纵韧带骨化的患者还有全身性增生的倾向，除合并脊柱骨质增生、强直性脊柱炎之外，还常伴有前纵韧带、黄韧带骨化。故有人认为，后纵韧带骨化可能是全身性骨质增生和韧带骨化的局部表现。

总的看来，本病的病因至今仍不明了，尽管日本厚生省大力组织了多年的研讨，但至今仍停留在推测及学说阶段。

(二)发病机制

1.椎间盘变性学说 日本学者铃木及寺山等人认为：椎间盘变性后发生后突，后纵韧带所受的应力增大，在其周围组织的变性修复过程中，引起局部组织的增生、钙盐沉积而导致骨化。亦有学者如滨田等人认为：连续性后纵韧带骨化的椎间盘变性程度较轻，而间断性者骨化的椎间盘变性则较重。因此，他认为连续型后纵韧带骨化系全身因素所致，与椎间盘变性无关，而间断型后纵韧带骨化则是由椎间盘变性所致。

2.全身骨质肥厚相关学说 许多学者发现，在颈椎后纵韧带骨化症的患者中，约占23.9%的病例合并有脊椎特发性弥漫性肥大性关节炎，6.8%合并黄韧带骨化，2%合并强直性脊柱炎，因此推测其与全身骨关节处肥厚性改变相关。

3.糖代谢紊乱学说 我国有文献报道，颈椎后纵韧带骨化患者中有15.6%合并糖尿病。日本学者报道，颈椎后纵韧带骨化患者中合并糖尿病者占12.4%，而糖耐量试验异常者达28.4%。糖尿病患者后纵韧带骨化的发生率也较正常人高。

4.创伤学说 有人在临床观察中发现，喜欢弯曲脊柱的人易发生后纵韧带骨化，因而表明后纵韧带骨化与脊柱的动静力学负荷有关。颈椎活动量较大时，易引起后纵韧带附着部的损伤而发生反应性骨化。尤其是当颈椎反复做前屈动作时，由于反复使后纵韧带受到牵拉而引起后纵韧带损伤，并导致骨化的发生。

5.其他学说 主要是钙代谢异常学说和遗传学说。前者是因有人发现在甲状旁腺功能低下和家族性血磷酸盐低下性佝偻病(familial hypophosphatemic rickets)患者中，常出现钙代谢异常及后纵韧带骨化现象，因此推测二者相关。后者则主要是由于有人发现在后纵韧带骨化症患者的二级亲属中，后纵韧带骨化的发生率高达30%，明显超过一般人群的发生率。

(一)治疗

1.颈椎后纵韧带骨化症的保守治疗 对于有颈项部疼痛及颈部活动受限等局限性症状以及具有轻度神经症状的患者，例如有双手手指麻木等的病例，应选择保守治疗。保守治疗的方法包括口服药物、膏药外敷、温热理疗、支架疗法和注射药物等。口服药物常用的有止痛解痉剂、消炎镇痛剂和肌肉松弛剂等。此外，为了改善神经症状也可用维生素B12制剂。膏药外敷可缓解局部疼痛，使用具温热效应与清凉效应的膏药都可有收效。温热法是理疗的手段之一，如石蜡疗法等，对相应的病例很有效。支架疗法的目的是保持颈椎安静、矫正颈椎的不良位置与姿势以及防止颈椎的非生理性运动，有软型与硬型两种支架可供选用。支架制动2～3个月后症状多获缓解。但是，颈椎的间歇性牵引法与推拿疗法因有引起症状加重的病例报道，不应选用。用于注射的药物有消炎镇痛剂，维生素B12制剂等常规药剂也确有一定疗效，近年来亦用于临床，显示其确有镇痛效果。此外，前列腺素制剂也被用来改善脊髓的血流，对于手足麻木者具有疗效。

2.颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗

(1)基本原则：手术治疗的基本原则是解除骨化的后纵韧带对脊及神经根的压迫，但在具体要求与操作上一定要细心、耐心和精心，否则易造成手术疗法的失败。

(2)手术方法：手术方法有两种减压法，即自前方显露椎体、刨削切除椎体、刨削切开骨化的后纵韧带，将漂浮的后纵韧带拉向前方，再于椎体刨削部植骨固定的前路法和自后方入路，切除椎板扩大椎管以期对脊髓减压的后路法。两种方法现均较定型，现分别叙述如下。

①前方减压法：

A.病例选择：骨化范围(或脊髓受压的长度范围)为3个椎体以下者，适用前路法。因为前方减压融合术适应证是骨化范围较小，最多是4个椎体者，但在某些情况下骨化范围达5个椎体时也还能施行手术。

B.术前准备：术前先给患者装上Halo支架。手术时，Halo支架的前方暂时拆除。

C.手术步骤：以脊髓造影片所示的充盈缺损处为中心，切除2～3个椎间盘，再用咬骨钳将椎体部分咬去，并用气磨钻磨削切除椎体的后缘。随着椎体后缘的切除，黄白色的骨化的后纵韧带便逐渐显露于术野。骨化物的四周，即其与椎体相延续的部分应完全削开，以使骨化物游离。

上述操作应在显微镜下进行，为了避免对脊髓的异常压迫，切勿随意牵拉骨化物，待到确认骨化物四周均已软化时即暂停操作，并让骨化物逐渐地自行向前方浮升。

D.术后处理：术后2～3周以CT观察，此时显示骨化物大多都向前方移动。被削除椎体处植入髂骨块者，可允许于术后1周左右在Halo支架支持下开始步行。症状改善的时间因病例而异。病变早期施术者可立即改善;晚期施术者则要在术后2～3个月方才恢复;也有因减压的刺激而引起暂时性上肢瘫痪者，大多在术后1～2个月恢复。

②后方减压法：后方减压法即椎板切除术，或称椎管扩大术，适用于多个椎体后纵韧带骨化者，由桐田开始应用，现已得到推广。椎板切除的范围为脊髓造影所见阻塞部分再加上上、下各1个椎体。手术时先将诸棘突切除，再用咬骨钳咬薄椎板，然后用气钻将椎板继续磨削到硬膜也能隐约可见的菲薄程度，此时用剪刀将菲薄的椎板自正中线处切开，并向左右扩延，使硬膜囊逐渐膨隆而获得减压效果。与普通的椎板切除术相比，此种椎板切除术可以免除硬膜囊与脊髓的部分性膨隆，从而开创了一下子就将脊髓全段性减压的先例。此外，研究者们也探索了多少还保留一些椎管形态的椎管扩大术。如今已有将椎管中间敞开而两侧保留的岩崎法，正中切开加植骨的黑川法，只切开单侧椎板的平林法等，这些方法各有其优缺点。作者选用较方便的岩崎法，即用咬骨钳将椎板咬薄，其正中部则用气磨、钻磨削到几乎穿透到硬膜的程度，然后再在椎板的两侧刨掘出两条沟槽，以便翻开并扩大椎管。

(3)术后处理：术后一般卧床2周，并逐渐利用支具进行站立位及步行训练，约2～3个月后出院。

(4)手术并发症：

①前路手术并发症：在前路法，有因气管、食管被拉钩长时间牵拉所致的暂时性咽喉痛，有因声门水肿而造成的呼吸困难，也会引起前面提过的脊髓刺激征及暂时性根性障碍，甚至有发生单侧上肢瘫痪的病例。上述症状经观察后一般在数月内消失。在手术操作上，前路法有移植骨片移位、滑脱及植骨片插入过深等问题。植骨片滑动多因骨块过大所致，因而须留心将大小合适的骨块插至恰当的位置。如骨片移动度过大，有必要重新手术，放妥骨块。对手术后2～3天起症状渐渐恶化甚至造成四肢瘫痪者，应用X线、CT等检查手段确认骨块的位置。如安放过深，应从前方再次手术纠正之;如骨块位置正好而瘫痪情况严重，则可从后方行椎板减压术。总之，千万不能错过再手术的恰当时机。前路法手术操作的又一问题是，在损伤了骨化物旁的硬膜并造成脑脊液漏出时，虽可用纤维蛋白予以修补，但仍会产生脑脊液瘘，此时不应置放引流过久，应拔去引流条，并对局部皮肤外方加压，一般均能自愈。

②后路并发症：后入路手术操作的并发症主要是，在行椎板减压时，如果损伤侧方的硬膜，也可引起脑脊液瘘。采用纤维蛋白糊进行修补一般均能愈合。如硬膜再次损伤，则只能用人工硬膜片修补之，此时务必注意防止感染。

(二)预后

作者根据不同的病情，分别对诸多患者进行了前路和后路法手术，效果均属良好，尤其是起病后发展迅速及病程较短者，以及年纪较轻的病例。而老年患者及外伤后致病者的疗效则较差，可能是由于老年病例中不少是多次发作、病情不断恶化，以致脊髓病变已呈不可逆改变的缘故;而在外伤性病例，则主要是由于,受骨化物压迫的、已处于病理状态的脊髓，如再受外伤势必容易招致不可逆变化。此外，尚有其他问题，包括后路法有行多节段椎板切除术后椎节不稳定的问题，以及前路减压术椎管长度受限制的问题等。因此，欲获得良好的疗效，应对具有脊髓症状者及早施术。