胸椎黄韧带骨化症

目前对OLF的病因和发病机制尚不清楚，大多数学者认为其可能与慢性损伤退变、炎症及代谢等因素有关因本病易在长期从事重体力劳动的人群中发生且本病主要发生于中下胸椎，此与中下胸椎的活动量大有关，以致黄韧带在这些部位所受的应力较大而易引起骨化现象。

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临床表现

1.发病缓慢 本病起病缓慢隐匿病程多呈渐进性发展，且持续时间较长。可因某种诱因，包括轻微外伤或过劳而发病，甚至可使病情迅速恶化。

2.主要症状 患者多发症状为下肢麻木及感觉异常(二者约占70%)；单侧或双侧下肢无力，步行困难(约占60%以上)；50%的患者行走时有踩棉花感；40%的患者有胸腹部束带感或其他症状，如下肢放射痛背痛等。

3.体征 主要表现为单侧或双侧下肢的肌力减退胸髓受损节段平面以下感觉减弱或消失且可伴有浅反射减弱锥体束征及括约肌功能障碍等。

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诊断

1.临床特点 本病可见于胸椎的各个节段起病隐匿临床表现大多较为复杂易误诊尤其是在CT及MRI技术出现以前的年代里。

患者早期主要表现为下肢肢体的麻木与无力，并有其他感觉异常胸腹束带感及肢体发紧等病变位于胸椎中上段者，可有明显的上运动神经元损伤体征，查体时显示痉挛步态肌张力增高及病理征阳性此时，可结合胸髓感觉障碍平面及上肢检查结果来确定病变水平如病变发生于下胸椎，由于骨化发生率高、程度严重且往往合并胸12～腰1，甚至以下水平的韧带骨化或下腰椎疾患，亦可同时累及胸腰段处脊髓及神经根。此时在临床上主要表现为上下运动神经元同时损伤的混合性瘫或软瘫症状，何者为重主要取决于压迫的部位和程度。在临床上应与颈腰综合征及胸、腰椎其他病变相鉴别。

(1)X线平片：凡疑有本病者，均应常规摄X线平片，并以此作出初步诊断同时应排除其他骨关节病变的可能性X线平片上多能发现胸椎黄韧带骨化灶，应注意观察。

(2)脊髓造影：单纯椎管造影只能提示椎管的梗阻性病变及程度但不能定性及全面反映病变的部位

(3)CT检查：对本病的诊断最为理想，不仅可以显示OLF的部位形态、大小和继发性椎管狭窄的程度(尤其对细微的小关节骨化增生性病变等更为敏感)而且对椎管内结构的观察也较为细致。

(4)CTM检查：更能够反映脊髓的形态变化及程度但与造影剂影像重叠，有时难以反映致压物的部位形态及大小尤其对骨化程度及神经组织的观察仍欠满意。

(5)MRI检查：具有更大的优越性既可对矢状面进行大范围观察又便于发现病变及排除椎管内可能存在的其他疾患。但对骨化的韧带横断面显示欠佳且对早期较小或偏侧性病变容易漏诊。

综上所述，就诊断准确率而言MRI与CT(或CTM)二者的结合是诊断本病的最佳选择。

鉴别诊断： 本病应与多种疾患进行鉴别，其中尤应注意除外脊髓型颈椎病椎管内占位性病变脊髓空洞症和运动神经元疾患等。

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检查

1.X线检查 除显示脊柱有不同程度的增生及退变外于正位片上可发现椎板间隙消失或模糊不清密度增高；侧位片显示基底位于椎板及关节突的骨化块突向椎管方向因椎弓根的遮挡仅在椎间孔投影处显示指向椎间隙的高密度阴影骨化灶以中下胸椎为多见，病变范围以多节段为多(4～5节段)，亦有单发或长达8个节段者。从骨化的形态来看约50%的病例为鸟嘴型最为多见，其次为线型结节型和钩状型。

2.脊髓造影 造影可显示胸椎相应病变水平有完全梗阻或不完全梗阻征梗阻大多发生于骨化位置最低且最为严重的部位

3.CT和CTM检查 可充分反映脊髓的形态变化并能显示骨化灶与脊髓等结构间的关系两侧椎板前方的骨化块可突入椎管通常骨化在椎间孔椎间盘或小关节平面处较为显著。按骨化位置及形态可分为弥漫型(最多见)侧方型(次多见)和结节型。

4.MRI检查 主要用于观察骨化的黄韧带与脊髓的关系一般列为常规检查尤其是拟行手术的病例(图1)。

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治疗

(1)基本原则：手术治疗的关键是力争早期、准确、彻底清除位于脊髓后方的致压物，同时应避免误伤脊髓既往手术治疗的效果多不尽如人意；近年来由于器械的改进和技术水平的提高目前已取得了满意的疗效尤其对连续多节段OLF患者的疗效更佳。麻醉可酌情而定对高位病变者，宜采用全身麻醉；对中下段病变者，则可用局部麻醉或硬膜外麻醉以便在整个手术过程中密切观察局部与肢体反应，保证手术的安全和避免减少损伤。

手术方法包括单纯椎板切除术、椎板漂浮减压术保留小关节的扩大减压术等均可酌情选择。

①硬脊膜破损：此类病例硬脊膜多变得薄而脆易在分离时引起硬膜破损,且破口多较大而不规则可达2～3个椎间隙水平对破损的硬脊膜应予以修补以防发生脑脊液漏或切口不愈合。对局部小而硬脊膜质量较好的缺损可在筋膜修复后用生物胶进一步封闭破损区；而对修复困难的病例则用生物胶或吸收性明胶海绵等代用品封闭破损区术后以橡皮片引流并密切观察引流物的量及性状。

②深静脉血栓：发生率较前者为低，主要与患者年龄较大、过度肥胖术前活动少，以及手术时间较长在俯卧位易使下肢血液淤滞回流不畅等诸因素有关此外，手术创伤性应激反应导致血小板反应变异以致易形成血液高凝状态。

③脊髓神经功能恶化：发生原因可能为脊髓长期受压术中操作时的少许震动，手术器械引起的内压增加手术操作不慎及脊髓突然减压后发生再灌注，使脊髓发生充血与水肿。因此，在手术过程中，操作务必准确和精细以免造成不良后果。对于晚期病例除要求减压范围彻底以求避免术后复发外同时应注意患者其他椎间隙是否存在新的骨化灶，并在术中一并处理。

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预后

早期、准确彻底清除脊髓后方的致压物，多能取得比较满意的效果。