颈椎后纵韧带骨化症症状

1.椎间盘变性学说? 日本学者铃木及寺山等人认为：椎间盘变性后发生后突，后纵韧带所受的应力增大，在其周围组织的变性修复过程中，引起局部组织的增生、钙盐沉积而导致骨化。亦有学者如滨田等人认为：连续性后纵韧带骨化的椎间盘变性程度较轻，而间断性者骨化的椎间盘变性则较重。因此，他认为连续型后纵韧带骨化系全身因素所致，与椎间盘变性无关，而间断型后纵韧带骨化则是由椎间盘变性所致。

2.全身骨质肥厚相关学说? 许多学者发现，在颈椎后纵韧带骨化症的患者中，约占23.9%的病例合并有脊椎特发性弥漫性肥大性关节炎，6.8%合并黄韧带骨化，2%合并强直性脊柱炎，因此推测其与全身骨关节处肥厚性改变相关。

3.糖代谢紊乱学说? 我国有文献报道，颈椎后纵韧带骨化患者中有15.6%合并糖尿病。日本学者报道，颈椎后纵韧带骨化患者中合并糖尿病者占12.4%，而糖耐量试验异常者达28.4%。糖尿病患者后纵韧带骨化的发生率也较正常人高。

4.创伤学说? 有人在临床观察中发现，喜欢弯曲脊柱的人易发生后纵韧带骨化，因而表明后纵韧带骨化与脊柱的动静力学负荷有关。颈椎活动量较大时，易引起后纵韧带附着部的损伤而发生反应性骨化。尤其是当颈椎反复做前屈动作时，由于反复使后纵韧带受到牵拉而引起后纵韧带损伤，并导致骨化的发生。

5.其他学说? 主要是钙代谢异常学说和遗传学说。前者是因有人发现在甲状旁腺功能低下和家族性血磷酸盐低下性佝偻病(familial hypophosphatemic rickets)患者中，常出现钙代谢异常及后纵韧带骨化现象，因此推测二者相关。后者则主要是由于有人发现在后纵韧带骨化症患者的二级亲属中，后纵韧带骨化的发生率高达30%，明显超过一般人群的发生率。

1.一般概况? 颈椎后纵韧带骨化症的发生与发展一般均较缓慢，因此患者早期可不出现任何临床症状。但当骨化块增厚增宽到一定程度引起颈椎椎管狭窄时，或是病变进程较快及遇有外伤时，或后纵韧带骨化虽不严重但伴有发育性椎管狭窄症时，则可造成对脊髓或脊髓血管的压迫，因而患者多在中年以后出现症状。

2.颈部症状? 病变早期，患者颈部可由无痛而逐渐出现轻度酸痛及不适；颈椎活动大多正常或有轻度受限，以头颈后伸受限为明显；当被动活动超出其正常活动范围时，可引起颈部疼痛或酸胀感。

3.神经症状? 主要是脊髓压迫症状，其特点是不同程度的、可有间歇期的、慢性进行性、痉挛性四肢瘫痪。一般先从下肢开始渐而出现上肢症状，少数病例亦可先出现上肢症状或四肢同时发病。

(1)上肢症状：主要是一侧或双侧手部或臂部肌力减弱，并又出现麻木、无力及手部活动灵活性减退，严重者不能拿笔、持筷或捏取细小物品；患者握力大多减退，肌肉呈中度或轻度萎缩，尤以大、小鱼际为明显，检查时可发现有痛觉障碍；霍夫曼征多为阳性。

(2)下肢症状：主要表现为双下肢无力，抬举困难，拖地而行或步态颤抖不稳，有踩棉花感。内收肌痉挛明显者，行路呈剪式步态。同时可有双下肢麻木、无力及痉挛，严重者不能自行起坐及翻身，完全瘫于床上。下肢肌张力增高，腱反射亢进或活跃，髌阵挛阳性，病理反射多为阳性，可有深感觉及浅感觉减退。

(3)其他症状：主要是尿道括约肌功能障碍，表现为排尿困难或小便失禁；排便功能亦多低下，每3～5天一次，常有便秘及腹胀。患者胸腹部可有束带感，并易于查出痛觉障碍平面，腹壁反射及提睾反射减弱或消失。

4.后纵韧带骨化症脊髓受累程度的分型? 脊髓及脊神经根受累的程度不一，甚至可毫无改变。临床上一般是根据神经组织受累的程度不同而分为以下五型(图1)。

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(1)脊髓横断瘫痪型：指脊髓受累水平以下运动及感觉功能呈横断性障碍，这是后纵韧带骨化症中常见的也是较为严重的类型，其症状包括四肢麻木、运动障碍、手指精巧活动受限、步行困难及排尿失控等表现。

(2)布朗(Brown-Sequard)征：表现为一侧运动麻痹而对侧感觉障碍，此在后纵韧带骨化症中较为常见。但在临床上所遇到的典型病例较少，大多为症状互相交叉发展，并逐渐过渡到症状日益明显的典型表现。

(3)袜套样麻痹型：手与足的指、趾部感觉异常(麻木、异物感)，并伴有手足的运动障碍等，呈套状。此乃由于脊髓的外周部分受到自外向内的压迫所致，亦是临床上常见的类型。

(4)脊髓中央管型：后纵韧带骨化症患者在受到外伤时，比正常人更容易发生瘫痪，其中包括脊髓中央管损伤，表现为手部严重瘫痪，而足部却几乎没有症状，或仅有轻度运动障碍。

(5)神经根型：严格地说，此型患者在临床上是很少遇到的。如患者有颈项部疼痛或一侧上肢疼痛，则需考虑为神经根的损害。

1.颈椎后纵韧带骨化症的保守治疗? 对于有颈项部疼痛及颈部活动受限等局限性症状以及具有轻度神经症状的患者，例如有双手手指麻木等的病例，应选择保守治疗。保守治疗的方法包括口服药物、膏药外敷、温热理疗、支架疗法和注射药物等。口服药物常用的有止痛解痉剂、消炎镇痛剂和肌肉松弛剂等。此外，为了改善神经症状也可用维生素B12制剂。膏药外敷可缓解局部疼痛，使用具温热效应与清凉效应的膏药都可有收效。温热法是理疗的手段之一，如石蜡疗法等，对相应的病例很有效。支架疗法的目的是保持颈椎安静、矫正颈椎的不良位置与姿势以及防止颈椎的非生理性运动，有软型与硬型两种支架可供选用。支架制动2～3个月后症状多获缓解。但是，颈椎的间歇性牵引法与推拿疗法因有引起症状加重的病例报道，不应选用。用于注射的药物有消炎镇痛剂，维生素B12制剂等常规药剂也确有一定疗效，近年来亦用于临床，显示其确有镇痛效果。此外，前列腺素制剂也被用来改善脊髓的血流，对于手足麻木者具有疗效。

2.颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗

(1)基本原则：手术治疗的基本原则是解除骨化的后纵韧带对脊及神经根的压迫，但在具体要求与操作上一定要细心、耐心和精心，否则易造成手术疗法的失败。

(2)手术方法：手术方法有两种减压法，即自前方显露椎体、刨削切除椎体、刨削切开骨化的后纵韧带，将漂浮的后纵韧带拉向前方，再于椎体刨削部植骨固定的前路法和自后方入路，切除椎板扩大椎管以期对脊髓减压的后路法。两种方法现均较定型，现分别叙述如下。

①前方减压法：

A.病例选择：骨化范围(或脊髓受压的长度范围)为3个椎体以下者，适用前路法。因为前方减压融合术适应证是骨化范围较小，最多是4个椎体者，但在某些情况下骨化范围达5个椎体时也还能施行手术。

B.术前准备：术前先给患者装上Halo支架。手术时，Halo支架的前方暂时拆除。

C.手术步骤：以脊髓造影片所示的充盈缺损处为中心，切除2～3个椎间盘，再用咬骨钳将椎体部分咬去，并用气磨钻磨削切除椎体的后缘。随着椎体后缘的切除，黄白色的骨化的后纵韧带便逐渐显露于术野。骨化物的四周，即其与椎体相延续的部分应完全削开，以使骨化物游离。

上述操作应在显微镜下进行，为了避免对脊髓的异常压迫，切勿随意牵拉骨化物，待到确认骨化物四周均已软化时即暂停操作，并让骨化物逐渐地自行向前方浮升。

D.术后处理：术后2～3周以CT观察，此时显示骨化物大多都向前方移动。被削除椎体处植入髂骨块者，可允许于术后1周左右在Halo支架支持下开始步行。症状改善的时间因病例而异。病变早期施术者可立即改善；晚期施术者则要在术后2～3个月方才恢复；也有因减压的刺激而引起暂时性上肢瘫痪者，大多在术后1～2个月恢复。

②后方减压法：后方减压法即椎板切除术，或称椎管扩大术，适用于多个椎体后纵韧带骨化者，由桐田开始应用，现已得到推广。椎板切除的范围为脊髓造影所见阻塞部分再加上上、下各1个椎体。手术时先将诸棘突切除，再用咬骨钳咬薄椎板，然后用气钻将椎板继续磨削到硬膜也能隐约可见的菲薄程度，此时用剪刀将菲薄的椎板自正中线处切开，并向左右扩延，使硬膜囊逐渐膨隆而获得减压效果。与普通的椎板切除术相比，此种椎板切除术可以免除硬膜囊与脊髓的部分性膨隆，从而开创了一下子就将脊髓全段性减压的先例。此外，研究者们也探索了多少还保留一些椎管形态的椎管扩大术。如今已有将椎管中间敞开而两侧保留的岩崎法，正中切开加植骨的黑川法，只切开单侧椎板的平林法等，这些方法各有其优缺点。作者选用较方便的岩崎法，即用咬骨钳将椎板咬薄，其正中部则用气磨、钻磨削到几乎穿透到硬膜的程度，然后再在椎板的两侧刨掘出两条沟槽，以便翻开并扩大椎管。

(3)术后处理：术后一般卧床2周，并逐渐利用支具进行站立位及步行训练，约2～3个月后出院。

(4)手术并发症：

①前路手术并发症：在前路法，有因气管、食管被拉钩长时间牵拉所致的暂时性咽喉痛，有因声门水肿而造成的呼吸困难，也会引起前面提过的脊髓刺激征及暂时性根性障碍，甚至有发生单侧上肢瘫痪的病例。上述症状经观察后一般在数月内消失。在手术操作上，前路法有移植骨片移位、滑脱及植骨片插入过深等问题。植骨片滑动多因骨块过大所致，因而须留心将大小合适的骨块插至恰当的位置。如骨片移动度过大，有必要重新手术，放妥骨块。对手术后2～3天起症状渐渐恶化甚至造成四肢瘫痪者，应用X线、CT等检查手段确认骨块的位置。如安放过深，应从前方再次手术纠正之；如骨块位置正好而瘫痪情况严重，则可从后方行椎板减压术。总之，千万不能错过再手术的恰当时机。前路法手术操作的又一问题是，在损伤了骨化物旁的硬膜并造成脑脊液漏出时，虽可用纤维蛋白予以修补，但仍会产生脑脊液瘘，此时不应置放引流过久，应拔去引流条，并对局部皮肤外方加压，一般均能自愈。

②后路并发症：后入路手术操作的并发症主要是，在行椎板减压时，如果损伤侧方的硬膜，也可引起脑脊液瘘。采用纤维蛋白糊进行修补一般均能愈合。如硬膜再次损伤，则只能用人工硬膜片修补之，此时务必注意防止感染。