人格解体的病因和治疗

比起精神分裂症和情感障碍，人格解体的病因和治疗研究几乎趋于停滞，这是临床上来见到的人格解体病人少，经验有限所致，近年因电脑网络普及，导致在网上能相对集中地见到这类疾病，对其病因和治疗有了一些感性认识，现归纳如下。南京脑科医院精神科喻东山

一.病因

人格解体心理方面的病因包括内向+回避人格、精神和躯体应激、催眠状态。

⒈内向+回避人格：人格解体障碍的病前人格有两大特点，一是内向，二是回避。内向包括⑴被动：病人说，“从小别人不邀请我，我就不会出去玩，尽管我很想出来玩。”⑵胆小：男病人说，“到了初中还怕黑。”⑶害羞：男病人说，“腿上有过烫伤，就怕被人看到。”

回避病人缺乏应对应激的能力，倾向回避伤害，最简单的办法是一走了之；走不掉就通过外感觉减退引起非现实感，让隔膜把自己与应激隔离开；隔不住就将现实沉入潜意识——遗忘；忘不了就抑制应激引起的情感反应——情感缺失。这就可以解释，创伤后应激障碍（常有心因性遗忘）与人格解体常相伴发。

内向者的皮质兴奋性不足，遇到应激比常人更易发生超限抑制，回避者更倾向用保护性抑制去应对应激。

⒉精神和躯体应激 ：精神应激引起焦虑和抑郁，焦虑和抑郁通过超限抑制引起人格解体。同样，躯体应激通过超限抑制引起人格解体，躯体应激包括⑴过劳：手淫过度、熬夜、长期失眠；⑵强烈物理刺激:如用凉水浇头； ⑶躯体状况低下： 躯体疾病导致躯体状况低下。

⒊催眠状态 ：催眠状态是一种类似睡眠但又没有睡着的恍惚状态，该状态可诱发人格解体，凝视作为一种单调刺激，容易诱发催眠状态，诱发人格解体；冥想作为一种想象，也容易诱发催眠状态，诱发人格解体。例如，病人想改变自己的性格，幻想自己变成另一种性格，结果突然发现，原先自己的性格找不到了，幻想的性格也找不到了。

二.影响因素

意识在意识-前意识-潜意识三个界面之间波动，就像河水上涨时 ，原来岸上的草木（意识）淹入浅水，变成前意识，原来在浅水中的水草（前意识）淹入深水，变成潜意识。相反，如果河水下降，浅水中的水草裸露出来，由前意识变成意识，深水中的水草变得隐约可见，由潜意识变成前意识，河水进一步干涸，深水中的水草完全裸露，由前意识变成意识。中枢抑制程度越重，相当于河水上涨越高，意识到的越少，前意识和潜意识的内容越多。相反，抑制程度越轻，相当于水位越低，意识到的越多，前意识和潜意识的内容越少。病人中枢的抑制稳定，则人格解体症状不变，抑制不稳定，则人格解体症状时重时轻，时有时无。人格解体的原发性症状是一种警醒不足综合征，与过度警醒综合征相反，见表1。影响人格解体症状的因素分为减轻因素和加重因素两类。

表1 人格解体的原发性症状与过度警醒综合征的对比

人格解体的原发性症状

过度警醒综合征

感觉

减退

增强

思维

内容受限

浮想联翩

情感

缺失

反应过强（焦虑、激惹）

㈠减轻因素

⒈正性刺激： ⑴强化浅感觉刺激：当病人感觉不到大脑时，摸摸头才感觉到大脑的存在。⑵强化深感觉刺激：当病人感觉不到自己的身体时，通过躯体运动来强化深感觉，才感觉到躯体的存在。剧烈锻炼强化深感觉，可引起人格解体短暂性（半到1小时）好转。⑶烟酒刺激：吸烟或饮酒有时改善人格解体，可能是刺激脑去甲肾上腺素和多巴胺释放所致。

⒉精力恢复：⑴睡足：睡沉睡足后，次日刚起床时脑兴奋性增高，不真实感减轻，饮酒后睡一好觉，次晨人格解体也能暂时改善。许多人格解体病人有晨轻夕重节律，可能就是这一原理。如果病人的人格解体发作由傍晚到睡前到向白天蔓延，提示病情加重。⑵纠正昼夜节律颠倒：长期的昼夜节律颠倒导致中枢兴奋性下降，恶化人格解体，而纠正这种颠倒可提高中枢兴奋性，改善人格解体。

⒊抑制解除：⑴情感发泄：强烈情感如能顺利发泄，可解除皮质抑制，改善人格解体。⑵去除精神应激：去除精神应激能解除大脑抑制，改善人格解体。

二．加重因素

⒈负性刺激：⑴孤独：孤独时易冥想，引发催眠，加重人格解体。⑵降温：刚降温时刺激交感神经兴奋，引起中枢警醒，促进衰弱的大脑保护性抑制，加重人格解体。⑶黑暗：部分病人黑暗时加重非现实感，部分病人明亮时恶化非现实感。⑷嘈杂：嘈杂作为噪音，引起中枢警醒，促进衰弱的大脑保护性抑制，加重人格解体。⑸视物清晰：眼睛视物越清晰，越易暴露非现实感病人的中枢成像分辨率下降，非现实感越突出。明亮、戴眼镜、看近物都增加视物清晰度，故加重非现实感，相反，视物越不清晰，越能掩盖不真实感，如视远物、未纠正视力、黑暗中视物，均减轻人格解体。

⒉精力耗竭：睡眠不足、过度性生活、过度手淫，过度玩电子游戏，引起精力耗竭，加重人格解体。

⒊抑制增加：⑴心理应激：处于不愉快环境，遇到不愉快人群，中枢倾向保护性抑制，加重人格解体；⑵陌生环境；进入陌生环境增加警醒性，促进衰弱的大脑保护性抑制，加重人格解体。⑶负性情绪：焦虑、抑郁、强迫或恐怖当超过病人的应对能力时，引起保护性抑制，加重人格解体。⑷脑缺氧：偏头痛前期和高血压时脑血管收缩，导致脑缺氧，引起超限抑制，加重人格解体。

三. 药物治疗

人格解体的药物治疗正式文献较少，这里回顾我们在人格解体用药过程中的佚事经验，由于这些佚事经验只包括有效病例，而不提无效病例，故参考价值较小。

㈠氯硝西泮

人格解体是一种中枢抑制状态，这种抑制如为原发性，氯硝西泮可能恶化人格解体，如为继发性（因睡眠不足或应激性焦虑引起），氯硝西泮可能改善人格解体，在临床实践中，继发性为多。一位病人服氯硝西泮0.25mg早、中，仅一天半就感受到自己的存在，次日效果衰减，仅改善10%左右，另一位病人服氯硝西泮由0.5mg一日三次减至0.25mg/晚5天，大脑出现轻飘飘的感觉。

在服氯硝西泮背景下，添加其他药物有时有效。⑴添加拉莫三嗪：一位病人服氯硝西泮0.5mg早，拉莫三嗪25mg早、中，两天就减轻各种人格解体症状，减轻轻重交替感。⑵添加利培酮：一位病人服氯硝西泮0.75mg/d ，利培酮1mg/d 一周，明显减轻解体症状。⑶联合丁螺环酮：一位病人服氯硝西泮0.25mg早、晚，丁螺环酮5mg早、中、晚，第二天有轻微清晰感，每天都在进步一些，思想变得鲜活起来。

㈡其他精神药物

⒈拉莫三嗪：一位病人擅自停拉莫三嗪后，解体症状的焦虑感和脑朦胧感略微加重，提示服拉莫三嗪期间有效。

⒉利培酮：一位病人开始服利培酮1mg/d，每晨醒来都感觉世界生动感有一点进步，服用两星期后一天，突然感到真实感改善80%左右，后利培酮增至2～2.5mg/d，因明显的静坐不能而再次感觉不到现实感。

⒊阿立哌唑：一位病人服阿立哌唑+苯海索，情感缺失改善20% ，仅维持5天，又回到服药前状态，效果不如利培酮。另一位病人服阿立哌唑20mg/d+氟伏沙明400mg/d，由不能思考变得能思考，把离散知识能聚成知识体系。”

⒋奋乃静: 一位病人服奋乃静20mg/d，可改善对内注意增强。

⒌度洛西汀：一位病人服度洛西汀60mg/早，当天上午10～11点就感到大脑由混沌变清晰，至少改善40%～50%。

⒍黛力新：一位病人服黛力新1片/早，1/2片/中，当日昏惚症状消失，服半年停用，一个月后昏惚症状再现；再服又缓解，停用一个月再发；第三次再服就无效。

㈢非精神药物

⒈金刚烷胺：一位病人服金刚烷胺100mg一天三次，一周改善人格解体，但也可能是此间作息变规律所致，服用半个月后就没什么效果了，可能是因为作息时间又不规律了。

⒊苯海索：一位病人服苯海索2mg下午，当天就感到自己的精神和躯体存在，持续有效4～5天，继续服用则无效。

⒊纳洛酮：一位病人服纳洛酮舌下含片0.4mg，早、下午，感到自己的存在和周围建筑的立体感，有思维感和心里快乐感，后因效果太弱而停药。

四.行为治疗

行为治疗包括四足、四去除、两减轻。

⒈四足：足够的被抚摸、足够的运动、足够的情感疏泄、足够的睡眠。

⒉四去除：去除精神和躯体应激因素，去除孤独，去除过度疲劳，去除睡眠倒错。

⒊两减轻：一是减轻负性情绪，二是对内注意，前者可用药物干预，后者可用对外注意来排挤对内注意。

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