热结旁流的经验分享

《伤寒论》里的清热剂之白虎汤清热剂具有清热、泻火、凉血、解毒等作用的方剂，属于八法中的清法。《素问.至真要大论》谓：热者寒之、温者清之，是清法的理论依据。

里热证从部位上划分，大体分气分、血分、脏腑等区分，故治法有：清气分热；清血分热；气血二清；清脏腑热；清虚热五类。

白虎汤为清热代表方剂。张仲景用作治疗阳明经热证的主方【共有8条】。即尚未腑实，热在阳明气分而弥漫全身、充斥内外，表象为表里俱热的证候。

白虎汤四大症：大汗、大热、大渴、脉洪大。

由知母、石膏、甘草、粳米四味药组成。功能清热透邪生津。

白虎汤加减方：

白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤、白虎加苍术汤、玉女煎、化痰斑。

阳明热证和阳明腑实证比较：

腑证：有形里实，表里俱热，汗出，口燥舌干，脉洪大或浮滑而数；

170条：伤寒，脉浮发热无汗其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水无表证者，白虎汤加人参汤主之。

热证：无形里热。

各大家论述：

脉洪大无烦渴壮热，非白虎证明矣。----陆渊雷

服桂枝汤但洪大者，与桂枝汤。----刘炳凡

左季云白虎汤临床应用述要：

1、暑火炽热而霍乱者。王孟英：霍乱，粳米宜用陈米。

2、小儿伤暑。烦躁、身热、痰盛、头痛口燥、大渴。

3、上消证。邪火在胃，血液大伤。血为阴，阴伤则引水以救之，白虎汤能扑火以存阴，故可治之愈。

4、心下一寸间，发生疮疾，红肿甚者。邪热结于胃之上口间，故发疮疾，白虎汤专清胃热。

5、牙龈红肿，痛甚饮冷者。牙龈，乃阳明所主。

6、两乳红肿甚痛着。两乳阳明脉过之所。

刘渡舟陈亦人等论大承气汤

《伤寒论》中大承气汤、小承气汤是治疗阳明腑证的药剂，大承气汤有二个显著地特点：一是腹部痞满，二是大便燥结。小承气汤与它的区别是大便硬。那这二种大便如何辨别呢？刘渡舟教授认为，燥屎而是指的大便成球，不成条状。此时燥热已深，腑气阻塞，汗出，潮热，目中不了了，晴不和。而大便硬是大便干硬，还能成条。【这是小承气汤主证】

大承气汤证除手足出汗外，腹部胀满拒按，舌苔黄腻有的还会有芒刺，脉沉迟。

典型的阳明实证很易辩证，难在疑似。比如：

谵语，小便自利，但患者没有便结，而是下利。下利又分虚实二种可能。陈亦人教授认为：这种情况一是误下二是热结旁流，其下利多是粪水，量少而臭。可选用三承气汤。

后世张元素、王海藏、陶节庵等人经推演、描述后，反而将张仲景极富辩证思想且灵活运用的下法，变成了形而上学的呆板教条。

对后人的添油加醋，我们的看法是：

应当遵照《伤寒论》的辩证原则，从整体出发，具体问题具体分析，权衡轻重缓急，选用合适的方剂。

如，证重势急的，用峻下的大承气汤；证轻势缓的，用和下的小承气汤；邪实正伤的，用缓下的调胃承气汤。在治疗过程中，把握慎重与果断的时机，不能偏执，要有全面整体的理解下法，避免鲁莽和墨守。

下法还有一个重要原则：中病即止和连续用攻。当然，也需要把握患者的病证，既要恪守中病即止防止过剂伤正，也有有除邪务尽的思想理念。

从几位伤寒大师的经验看出，临床丰富是非常重要的，而且望闻问切技术娴熟、灵活运用《伤寒论》经典，也是提高辨证施治能力的唯一。所以，我们学习前人的经验，不能拘泥，更不能望文生义，一定要读透。

正如作者所说：承气汤加减变化，非明医理者不知，只有明理知证知侯、才能通权达便。----转载者

少阴三急下证探索 陈亦人

少阴急下三证历来争议颇多。

陈亦人先生学贯中西，经过深入探索，认为少阴急下三证不外有三种情况：

一、主张是真实假虚。理论根据是大实有赢状，而三条原文皆冠以少阴病，貌似少阴，为假虚之像，阳明大实证，才是该证的本质。既然是大实证，自然当用攻下，但不一定需要急下。

二、看法是阴证转阳，脏邪转腑。按照传变的一般规律，阴证转阳，脏邪传腑，乃病势向好的方向发展，因势利导，酌用一些下剂即可解决问题，无需急下必要。

三、认识真实真虚，既有阳明燥证之实，又有少阴真阴之虚，若不急下阳明之实，就不能救少阴之虚。下缓，则燎原莫制，旋即阴竭而死，所以必须急用攻下以救将竭之阴。

少阴三证是从不同角度阐述急下的标志。

320条提出了口燥咽干为少阴真阴耗竭的主要证像之一，即在阳明燥实的同时，见口燥咽干，必须急下。

321条提出自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥，是热结旁流、火炽津枯。意在说明阳明里实证也有不是便秘而是下利，不过，这种下利为青黑色污水，乃邪热迫津下泄，与阳明急下证发热汗多为热迫津泄于外的机制相似，只是路径不同而已。结合心下痛，口干燥，表明燥实的程度十分严重，燥热上干，灼伤津液，如不急下，顷刻有亡阴之变，所以必须急下。

322条腹胀不大便亦必具有口燥咽干，才能急下，否则，无急下的必要。

要知道，急下三条不是孤立的，虽然各有侧重，但必须综合起来，才能全面认识，深刻理解。不仅少阴三下证如此，阳明三下证也应当如此。

无论阳明三急下、少阴三急下都应该同时具有阳明之实与少阴之虚，才需要急下。对此必须深入领会，才有可能当机立断，避免延误病机。

随着运用下法治疗急腹症的实践，充分证明了急下理论的正确，同时也证明急下法不仅适用于外感热病，而且广泛适用于内外科中许多疾病。