重症热结旁流证治疗体会

作者：史小青 王振涛 （河南省中医院 河南 郑州 450002）热结旁流证，见于《瘟疫论》，在外感热病而见阳明腑实证，肠内有燥屎内结，而又见下利纯臭水。临床上，热结旁流证者并不多见，而且由于需仔细审证，往往易被误诊。现将近几年来治疗热结旁流证的体会结合典型病例分述于下：案1：患者宋某某，男，72岁，干部，住院号:13324，于2000年12月7日以“间断性腹泻4个月，胸闷、心前区不适感4小时”为主诉由门诊收入院。松原市中医院推拿按摩科赵东奇患者有间断性腹泻病史4个月，腹泻时服黄连素、氟哌酸可缓解，有糖尿病史6年，中风病史3年，冠心病史2年，4小时前无明显诱因出现左前胸心前区不适，在门诊测血压200／110mmHg，心电图示窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死、前侧壁心肌缺血而入院，入院后西药给予扩冠、降压、抗凝药物，中医辨证为气阴不足，血瘀心脉，给以生脉饮加丹参饮及活血化瘀药物，胸闷、心前区不适感迅速缓解但腹泻加重，即在上方中加入诃子、煨肉蔻、焦三仙、炒玉米，患者腹泻无好转亦无加重，日腹泻1～2次，上方服至12剂时腹泻加重，呈稀便日3～4次，无脓血，无里急后重，查舌质红，苔薄黄，脉弦细，治疗改为补肾固涩，止泻，予四神丸合赤石脂禹余粮加健脾止泻之品，服药2剂，腹泻加重，一晚上腹泻8次，患者自己无法控制，又请西医内科会诊，给以贝飞达、舒利启能治疗，腹泻反而加重，日泻20余次，组织科内会诊：患者精神可，语声高，面色红，食欲、食量正常，口干，口臭，稀水样便，有腐臭味，腹泻前腹胀，腹中肠鸣，泻后胀减，有肛门灼热感，无里急后重，无脓血，体温38℃，舌质红，苔黄而干，脉弦有力，结合上述表现，诊为胃肠积热，燥屎内结，治以清热泻下之法，方选生大黄（后下）15g，芒硝（冲服）10g，川朴10g，枳实10g，急煎100ml，口服，药后泻出稀便内夹杂质硬之粪块约5～6枚，第二次为稀便，臭秽，随之腹胀、腹中肠鸣明显减轻，上方继服2剂，大便日一次，已成形，患者继服和胃消导、健脾之剂以善后。案2：张某某，男，2岁半，1996年7月16日初诊。其母代诉：6天前患儿出现腹泻，呈水样大便，量多，伴有低热，赴某乡医院诊治，给予口服小儿复方新诺明，后又输注小诺霉素等药物罔效，发热波动在38～39℃之间，又服健脾止泻中药参苓白术散2剂而病情增剧，腹泻由每日10余次增至后来有一点流一点而无法计次数，诊见：呈昏睡状态，呼吸浅表微弱，精神萎靡，皮肤苍白，弹性差，提起后不易平复，眼窝凹陷，无涕泪，口唇干燥，腹部凹陷，有压痛，四肢厥冷，体温40℃，平卧于床，肛门常有少量黄色水样物流出，气臭秽，肛门周围呈红色，舌红少津，苔黄干厚，脉沉细。病情十分严重，凭症、舌、脉诊为湿热积滞大肠，有形燥屎阻结之热结旁流证，应急下存阴，采用“通因通用”法，处方：大黄6g，芒硝（分冲）4.5g，枳实6g，厚朴6g，生地6g，太子参10g，水煎分3次喂服，并给予液体支持疗法，服1剂即大便通利，泻下燥屎如玉米仁大3、4枚，热退，涕泪出，腹泻止，能进稀粥，后又服四君子汤加养阴消导之剂2剂以善后。热结旁流证为腑热炽盛，积滞内结不出，迫肠中浊液从旁而下所致。“旁流”是现象，“热结”是其本质。六腑以通为用，故治疗以寒下通之，宜用大、小承气汤下其实热，即“通因通用”之法，如《类经》所谓：“火热内蓄，或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止，寒滞者以热下之，热滞者以寒下之，此通因通用之法也”。对于热结旁流证，临证时一定要详细询问病情，全面了解情况，四诊合参，且不能单凭舌脉等某些方面而片面诊为其他证型。特别对于老年及婴幼儿患者，今之医者多不敢用攻伐之品，而喜补养，往往更易忽视，致有些热结旁流不能正确诊断治疗。案1患者，虽为高龄高血压病、冠心病患者，腹泻日久，但精神可，语声高，面色红，食欲、食量正常，且见泻下臭秽，肛门灼热，舌质红，苔黄而干，脉弦有力，又考虑该患者喜肉食，加之又屡进温阳固涩之品，致使湿热积滞大肠，燥屎内结，方选小承气汤泻下燥屎有形之邪，积热即下，六腑即通，邪去则病安，症状随之而解；案2患儿，亦服健脾止泻之剂后病情增剧，且在阳明腑实证基础上出现皮肤苍白，弹性差，提起后不易平复，眼窝凹陷，无涕泪，口唇干燥等阴伤之象。从症状上看，似乎为一片虚弱之象，仔细审查，其肛门时有黄色水样秽臭流出，且服健脾止泻之剂病情增剧，实为邪实内阻，气机不畅，津液不能外达所致，因此采用大承气汤以急下存阴，因患者年幼，加生地、太子参以益气养阴，故收捷效。附：热结旁流案淄博卫生学校（２５５２００）刘升翔女，７岁，１９９５年７月１６日就诊。患儿１０天前感冒未愈，５天前又因饮食所伤出现泄泻，并逐渐加重，伴腹痛、腹胀，服吡哌酸等效不显，特来求治。症见痛苦面容，大便泄泻，日数１０次，褐黄色稀水样，肛门皮色鲜红湿润，并有屎水溢出，臭秽，腹痛，腹胀，伴发热，面部潮红，午后为甚，舌质红，苔黄厚，脉滑数有力。综合脉证，属大肠湿热。治宜清热利湿，方选葛根芩连汤加味。葛根１０ｇ、黄连６ｇ、黄芩６ｇ、木香５ｇ、厚朴６ｇ、炒白芍８ｇ、延胡索６ｇ、甘草６ｇ，水煎服，日１剂，早晚分服。２剂后，病情加重，遂急诊：急性病容，发热，烦躁不宁，时发谵语，腹部胀满硬痛，拒按，仍有褐黄色大便不时溢出，奇臭，舌质深红，苔黄厚而燥，脉沉实有力。治以大承气汤泄热通结，药用：大黄８ｇ、芒硝６ｇ、厚朴１０ｇ、枳实１０ｇ。早６时左右急取２剂，先以厚朴、枳实加水２００ｍｌ，煎煮１０ｍｉｎ，后入大黄，１ｍｉｎ后过滤取液，兑入芒硝６ｇ一并服下。下午２时许，继进２剂，晚８时，腹中肠鸣，遂泻下黄褐色稀水便，夹有黑色硬块的臭物１５００ｍｌ，泻后安然，诸症消失而愈。