中国高血压防治指南连载4

诊所血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体要求如下：

⑴ 选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准（ BHS 和 AAMI ）检验合格的电子血压计进行测量。

⑵ 使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹 80% 上臂。大多数人的臂围 25-35cm ，应使用长35cm 、宽 12-13cm 规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带；儿童使用小规格袖带。

⑶ 被测量者至少安静休息 5 分钟，在测量前 30 分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。

⑷ 被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1 分钟和 5 分钟时测量。

⑸ 将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上 2.5cm 。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。

⑹ 测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高 30mmHg （ 4.0kPa），然后以恒定的速率（ 2-6mmHg/ 秒）缓慢放气。在心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。

⑺ 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第 Ⅰ 时相（第一音）和第 V 时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第 Ⅰ 时相，舒张压读数取柯氏音第 V 时相。 12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第 IV 时相（变音）定为舒张压。

⑻ 血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（ mmHg ），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（ kPa ）的换算关系， lmmHg=0.133kPa 。

⑼ 应相隔 1-2 分钟重复测量，取 2 次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的 2 次读数相差5mmHg 以上，应再次测量，取 3 次读数的平均值记录。

对于评估血压水平及严重程度，评价降压效应，改善治疗依从性，增强治疗的主动参与，自测血压具有独特优点。且无白大衣效应，可重复性较好。目前，患者家庭自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊所血压的重要补充。然而，对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。

推荐使用符合国际标准（ BHS 和 AAMI ）的上臂式全自动或半自动电子血压计，正常上限参考值：135/85mmHg 。应注意患者向医生报告自测血压数据时可能有主观选择性，即报告偏差，患者有意或无意选择较高或较低的血压读数向医师报告，影响医师判断病情和修改治疗。有记忆存储数据功能的电子血压计可克服报告偏差。血压读数的报告方式可采用每周或每月的平均值。家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg 相当于诊所血压 140/90mmHg 。

对血压正常的人建议定期测量血压（ 20-29 岁，一次 / 每两年； 30 岁以上每年至少一次）。

动态血压测量应使用符合国际标准（ BHS 和 AAMI ）的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准： 24小时平均值 130/80mmHg ，白昼平均值 135/85mmHg ，夜间平均值 125/75mmHg 。

动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度，但是目前主要仍用于临床研究，例如评估心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等，不能取代诊所血压测量。

测量时间间隔应设定一般为每 30 分钟一次。可根据需要而设定所需的时间间隔。

指导病人日常活动，避免剧烈运动。测血压时病人上臂要保持伸展和静止状态。

若首次检查由于伪迹较多而使读数小于 80% 的预期值，应再次测量。

可根据 24 小时平均血压，日间血压或夜间血压进行临床决策参考，但倾向于应用 24 小时平均血压。

靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重要的，故应仔细寻找靶器官损害的证据。

3.5.1 心脏：心电图检查旨在发现心肌缺血、心脏传导阻滞和心律失常及左室肥厚。超声心动图诊断左室肥厚和预测心血管危险无疑优于心电图。磁共振、心脏同位素显像、 运动试验和冠状动脉造影在有特殊适应证时（如诊断冠心病）可应用。胸部 X 线检查也是一种有用的诊断方法（了解心脏轮廓、大动脉或肺循环情况）。

3.5.2血管： 超声探测颈动脉内膜中层厚度（ IMT）和斑块可能有预测脑卒中和心肌梗死的发生的价值。收缩压和脉压作为老年人心血管事件的预测指标也越来越受到重视。脉搏波速率测量和增强指数测量仪有望发展成为大动脉顺应性的诊断工具。内皮细胞功能失调作为心血管损害的早期标志也受到广泛关注，内皮细胞活性标志物（一氧化氮及其代谢产物，内皮素等）研究有可能在将来提供一种检测内皮功能的简单方法。

3.5.3 肾脏：高血压肾脏损害的诊断主要依据血清肌酐升高，肌酐清除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。高尿酸血症[ 血清尿酸水平 416 m mol/L （ 7mg/dl ） ]

常见于未治疗的高血压病人。高尿酸血症与肾硬化症相关。血清肌酐浓度升高提示肾小球滤过率减少，而排出白蛋白增加提示肾小球过滤屏障功能紊乱。微量白蛋白尿强烈提示1 型和 2 型糖尿病患者出现了进展性糖尿病肾病，而蛋白尿常提示肾实质损害。非糖尿病的高血压病人伴有微白蛋白尿，对心血管事件有预测价值。因此，建议所有高血压病人均测定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白（纤维素试纸检查）。

3.5.4 眼底镜检查：按 Wagener 和 Backer 高血压眼底改变分为四级。其中 1 级和 2 级视网膜病变患病率在高血压病人中达 78% ，故其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问。而 3 级和 4 级视网膜病变则肯定是严重高血压并发症，故眼底发现出血，渗出和视乳头水肿列为临床并存情况。

3.5.5 脑：头颅 CT 、 MRI 检查是诊断脑卒中的标准方法。 MRI检查对有神经系统异常的高血压病人是可行的。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，故对老年高血压可作认知评估。

成人高血压中约 5%~10% 可查出高血压的具体原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能：

⑴ 严重或顽固性高血压；

⑵ 年轻时发病；

⑶ 原来控制良好的高血压突然恶化；

⑷ 突然发病；

⑸ 合并周围血管病的高血压，对这种病人须进行以下特异性诊断程序（参见要点 6 ）。

肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。）应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。