妇科腹腔镜术后腹胀的研究现状

腹胀，又称胃肠胀气，是妇科腹腔镜术后常见并发症之一，是一种主观感受。国外将其定义为腹内压的增高，国内定义为主观上自觉腹部胀气感和客观上腹部气体滞留两种现象的综合表现。其发病率因各家医院医疗水平的不同存在差异，国内文献报道其发病率在66.4%-92%。腹胀直接影响术后康复和切口愈合，给病人带来痛苦，而且可能是发生术后并发症的前期表现。因此，密切观察、正确有效地处理术后腹胀十分重要。目前中、西医治疗妇科腹腔镜术后腹胀取得了较好的效果，本文对腹胀的病因及机理、诊断及中、西医治疗和护理的研究进展做一综述。

一、发病原因及机理 (一)术前肠道准备不充分 术前肠道准备是为了方便术中操作及减少术后并发症，术前由于清洁肠道不彻底，可使积聚在肠道内的食物腐败产气而引起腹胀，影响手术的治疗效果。

(二)术中麻醉及手术创伤 术中长时间的吸人麻醉药物及为减轻术后疼痛，镇痛泵的使用致使麻醉药物长时间停留在人体内。胃肠功能受植物神经调控，而麻醉药可阻断交感神经的传导，导致胃肠功能紊乱。交感神经对胃肠道主要表现为抑制，因而引起肠蠕动减弱或消失，肛排气时间延长，使术后患者腹胀明显增多。为了扩大术野，充分暴露腹腔，在手术过程中常使用C02扩充腹腔形成人工气腹，但Cq气腹、术中腹膜内酸性环境、术后腹腔内残留气体等，会牵拉胃肠壁肌肉，激活交感神经，使交感神经递质分泌增加，胃肠蠕动节律、强度和方向均受到影响，引起胃肠蠕动减弱、停止。手术过程中的组织切割分离使组织器官部分的神经支配被阻断，迷走神经受损伤，而影响胃肠动力，使胃肠功能受到广泛抑制。 (三)水、电解质紊乱 由于术中失血、大量体液渗出以及术后胃肠减压，腹腔引流等丢失大量的电解质。术后较长时间的禁食等均可引起患者水、电解质失衡。低钠、低钾可抑制胃肠平滑肌，影响胃肠动力的恢复。

(四)卧床时间过长 术后患者因心理、疼痛、体质、管道、对健康知识认识不足等多方面因素的影响，而延迟下床活动时间，由于活动减少，使胃肠蠕动功能恢复缓慢，且使腹直肌及骨盆底肌松弛，易发生腹胀、便秘。

(五)心理因素 强烈的心理应激是发生腹胀的一个重要原因，担心手术效果、对疼痛的恐惧等可使患者在心理上出现焦虑、恐惧等不良情绪，引起交感神经系统兴奋，反射性抑制胃肠功能，使平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，导致肠麻痹、腹胀，不利于术后胃肠功能的恢复。 二、诊断 腹部手术后腹胀目前尚无通用的诊断标准，大多数临床工作者常用的诊断的标准均是以患者自我感觉及腹部体征来判断，缺乏量化的观察指标。患者主诉腹胀，但能忍受无明显阳性腹部体征为轻度腹胀;患者主诉腹胀，感到明显不适且腹围增大，腹部隆起为中度腹胀;患者主诉腹胀，不能忍受且常伴呕吐及呼吸困难，腹部明显隆起为重度腹胀。现有临床工作者通过经尿道测膀肤内压间接反应腹腔内压力的原理，来观察因腹胀而导致的腹内压升高，从而来判断术后腹胀的程度，是目前外科腹部手术后腹胀测量的金指标。

三、西医治疗现状 (一)术前肠道准备 目前国内普遍采用传统肥皂水普通灌肠，这种方法效果良好，但费时、操作繁琐，会增加患者的心理负担和躯体痛苦。约10%的患者不能耐受灌肠所致的肠痉挛和肠绞痛而发生虚脱，约21.05%因灌肠液被肠粘膜吸收造成体液过量而出现肠胀气和肠管水肿，所以此方法的耐受性差。蔡迪利和彭慧君认为辉力灌肠剂由于使用量少，提高了肠道耐受性，柔软富有弹性的瓶口使用时舒适感强，因此特别适合于妇科腹腔镜手术的老年患者，既可获得理想的灌肠效果，又减轻了临床护理工作量，是一种值得推广的应用于老年患者术前肠道准备的新方法。口服泻药法清洁肠道，因操作方便，在临床应用较多。常用的导泻药有甘露醇、磷酸钠、恒康正清等。研究证明，应用甘露醇清洁肠道，肠道清洁度要好于传统灌肠法，患者腹胀、腹痛的发生率也较低，但甘露醇酵解会产生可爆炸性气体，进行电灼时可引起爆炸，安全性低。目前用于妇科手术前的肠道清洁方法很多，但尚不具有一种可取代其他肠道准备的绝对方法。在临床应用时，应根据患者身体状况、疾病特点等多种因素进行综合考虑，以选择最适合的方法，保证术前肠道准备的效果，减轻患者的痛苦，为手术的顺利进行和术后患者及早康复提高保障。

(二)西药治疗 对一些重度腹胀患者可根据情况选择药物治疗，但不宜长期使用，否则可降低肠壁神经感受细胞的反应性，造成药物的依赖性或胃肠功能紊乱。常用药物有胃复安、新斯的明、开塞露、西甲硅油等。西甲硅油是一种消泡剂，陆桂玲等的研究表明，其可有效、安全地预防妇科腹腔镜术后患者腹胀、肠窜气痛并减少麻痹性肠梗阻的发生。而且，因其药理作用是物理性的，不涉及化学反应，不产生毒素，在该研究中未见不良反应的发生。但此药的临床应用时间较短，样本量不大，其安全性及临床应用价值还需进一步研究。腹部超声治疗仪是一种超声电导靶位透药方法，是本世纪出现的最新药物治疗方法。王韵等将60例子宫全切术后患者分为小茵香腹部热敷组和腹部超声治疗仪组，观察比较两种方法对促进术后肠功能恢复、缓解腹胀的效果。结果表明腹部超声治疗的效果明显且快捷，不仅可以预防腹部手术后腹胀，还可减轻患者术后由于腹胀引起的痛苦，提高护理质量。但该项操作费用较贵，临床推广受患者经济条件限制。 (三)胃肠减压 为了降低胃肠腔内压力，减少吻合口痰的发生，腹部术后常置胃管减压。目前国内大多数外科医生依然认为腹部手术尤其是胃肠道手术术后放置胃管持续胃肠减压能减轻胃肠道压力，预防术后腹胀，降低术后吻合口痰的发生率。但有国外文献报道，腹部手术后长时间放置胃管，会有88%的患者出现中至重度不适，7096的患者出现重度不适，尽早拔除胃管的患者术后肠功能恢复较早，而且发热、肺内感染、恶心等不适发生率明显降低，而且国内也有学者报道胃肠术后无需常规胃肠减压，持续胃肠减压并不能减少术后肠道并发症的发生，反而会增加术后肺内感染、咽喉炎等不适的发生率。