慢性乙型肝炎知多少 深圳中医院 肝病专科 童光东 主任医师

主持人：如何预防母婴传播？

童光东专家：首先我们要了解什么是HBV母婴传播，也就是HBsAg阳性孕妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率小于3%，而且多见于HBeAg阳性孕妇。孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量则可以减少母婴传播。究竟怎么做才能预防母婴传播呢？2013年最新乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南指出：HBeAg阴性的感染孕妇，其新生儿如果经过正规预防，无需要使用抗病毒治疗以预防母婴传播，HBeAg阳性孕妇是否需要抗病毒治疗以降低母婴传播，尚无定论。但是对孕妇来说，防止乙肝病毒传染给宝宝是十分重要的，所以对高病毒载量的HBeAg阳性孕妇（HBVDNA≥107IU/ml），我仍建议：在妊娠20周左右开始抗病毒治疗，如果延迟至28周以后，可能在围产期不能有效的抑制病毒（小于104IU/ml），使用药物目前推荐B类的替比夫定，与替诺福韦。需要注意的是，接种乙型肝炎疫苗是最有效地预防HBV感染的措施。孕妇HBsAg阳性，新生儿出生12小时内，肌肉注射1针HBIG（高效价免疫球蛋白，剂量：最好200U，1个月时再注射1针加强）；同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，剂量最好成人量。目前对新生儿接种的检验显示，注射疫苗获得的表面抗体至少可保护22年。新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg阴性还是阳性，均可行母乳喂养。此外，研究还发现剖宫产分娩并不能降低HBV的母婴传播率。使用抗病毒药物且哺乳时，对婴儿有何影响，目前尚未临床数据说明。抗病毒药物可在分娩1月后可停药。

童光东专家：慢性乙型肝炎临床症状主要包括：乏力，食欲不振、厌油、恶心、腹胀、以及肝区不适等等，个别患者还会有头昏、失眠、急躁易怒、腰腿酸软、周身不适、牙龈出血等症状。在日常生活中要保持乐观的心态，注意平时的饮食起居，不要过度劳累，要执行健康规律的作息，远离不良的生活方式，少熬夜，少食油炸煎烤辛辣食品，不要食用羊肉、狗肉等温燥肉类，尤其注意戒酒，因为酒精不仅损伤肝脏而且或导致病毒复制增加。由于该病病情变化较隐匿，惨痛的经验告诫我们，6个月至1年定期检查乙肝两对半、病毒定量、肝功能、甲胎蛋白、B超，往往比寻访名医，用药治疗更重要。

童光东专家：2010年慢性乙型肝炎防治指南建议HBV携带者暂时不需抗病毒治疗；但应每3-6个月进行生物化学、病毒学、AFP和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用干扰素或核苷(酸)类药物治疗。对年龄40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否需要抗病毒治疗。但是目前有最新的研究数据表明，对于ALT处于正常范围的慢性HBV携带者，相较于HBsAg阴性的人群，仍然有疾病进展的风险。高病毒载量和ALT基线水平高，年龄30岁以上是乙肝携带者肝硬化与肝癌的独立危险因素，而目前现代医学则对慢乙肝携带者缺乏有效的干预手段。

在我们科室承担的国家“十一·五”科技重大专项“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”病毒性肝炎项目“慢性乙肝病毒携带者的证候规律及中医药治疗方案研究”结果显示：通过多中心大样本随机双盲严格对照临床试验，证实“补肾健脾”及“补肾清透”中药治疗可以抑制乙型肝炎病毒（HBV DNA）的复制、降低血清乙肝病毒标志物（HBsAg、HBeAg）表达（ITT统计结果显示，有17%的治疗组患者获得HBV DNA下降大于2lgIU/ml，HBsAg下降1log约10%左右），治疗前后肝穿病检提示治疗组在炎症与乙肝病毒标志物皆有明显的改善。该研究提示补肾中药有较好干预HBV慢性携带者的作用。目前，我们承担的国家“十二·五” 科技重大专项“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”病毒性肝炎项目“慢性乙肝病毒携带者的中医综合干预方案研究”正在实施过程中，初步研究发现一些患者经过长达2年中药治疗，可以转为非活动的携带者。

童光东专家：乙肝患者一旦发现病情进展成肝硬化，一定要尽早规范治疗，需要注意以下几个方面。第一，治疗要早，只要病毒阳性，就要开始抗病毒治疗。2010版《中国乙肝防治指南》对乙肝肝硬化治疗做了明确规定：e抗原阳性患者，乙肝病毒≥104拷贝/ml，e抗原阴性患者，乙肝病毒≥103拷贝/ml，就应该马上开始抗病毒治疗，治疗以延缓或降低肝功能失代偿和肝细胞癌的发生为目标。第二，对乙肝肝硬化的抗病毒治疗，目前尚无明确的停药标准，建议长期甚至是终身治疗。由于肝硬化患者的肝细胞已经遭到了严重的破坏，肝小叶结构紊乱，纤维组织增生多，尽管抗病毒治疗能在一定程度上改善肝细胞功能，减轻肝纤维化，但是，肝脏已经很难完全恢复正常。一旦停药后肝病复发，肝脏将不可避免地再次受到重创，患者将面临肝衰竭的威胁。第三，乙肝肝硬化长期治疗存在耐药风险。乙肝肝硬化患者病程长，用药史复杂，可能存在预存耐药病毒，初治患者，选用强效低耐药的抗病毒药物，或者采取联合治疗方案，以最大限度地减少后续耐药风险。第四， 乙肝肝硬化患者抗病毒治疗过程中需要定期监测病情的变化。不要认为治疗后，病情好转，就不去医院检查，每6-12月复查一次肝功能与病毒定量，B超与甲胎球蛋白，防止病情变化，以便早期治疗。

目前化学药物仍没有有效抗纤维化药物问世。传统的中药物活血化瘀在临床长期运用有丰富的经验与验案，尤其是近10多年来，中医药（包括中成药和中药组分）抗肝纤维化治疗方面，取得了较大进展，众多研究表明，中医药能明显改善肝纤维化，甚至逆转肝纤维化，例如扶正化瘀胶囊、复安络化纤丸以及中药有效组分等。部分药物已在美国进行临床试验，并显示明显抗纤维作用，并在美国肝病年会发表。尤其抗病毒联合中药抗纤维化，比单用抗病毒治疗，有更明显逆转肝纤维化甚至肝硬化作用。