应用张力带原理手术治疗下颌骨骨折

下颌骨是颌面部唯一可运动的骨，位置突出，易遭受外力而发生损伤。据第四军医大学口腔医学院口腔颌面外科统计，1 001例口腔颌面部创伤中下颌骨骨折573例(57.24%)，在2 148处骨折中下颌骨骨折902处(41.99%)。

下颌骨髁突颈部、体部、下颌角、正中联合部等在解剖结构和力学上属于薄弱区域，其中下颌角和下颌骨体部骨折分别占下颌骨骨折的20%和21%。

下颌骨维持正常位置依赖于升降颌肌群的肌力平衡及下颌骨的完整性。骨折后肌力平衡破坏，各骨折段附着肌肉的牵拉可导致骨折段移位；骨折线的方向也是影响骨折段移位的重要因素，据此可将下颌角和体部的线性骨折分为骨折段移位不明显的有利型骨折( favorable fracture)和骨折段移位明显的不利型骨折（unfavorable fracture）。

骨折分型与选择骨折的手术治疗方案密切相关，下面简单加以介绍。

一、骨折分型

1．有利型骨折：见图1。当下颌体部骨折线由后上斜向前下方时，骨折段前方附丽的降颌肌群与骨折段后方的升颌肌群在骨折线上达到肌力平衡；

当下颌体部斜行骨折线由后内斜向前外时，骨折段前方附丽向外的降颌肌群与骨折段后方向内的翼内肌翼外肌在骨折线上达到肌力平衡，骨折段移位不显著；单纯下颌角骨折的骨折线由下颌角斜向前上方且位于咬肌及翼内肌附着区内，骨折段也不发生移位。

2．不利型骨折：见图2。当下颌体部骨折线由后下斜向前上方以及下颌角骨折线位于咬肌前缘时，骨折段前方的降颌肌群牵引前方骨折段向下，骨折段后方的升颌肌群牵引后方骨折段向上；

当下颌体部斜行骨折线由前内斜向后外时，骨折段前方向外的降颌肌群牵引前方骨折段向外，骨折段后方向内的翼内肌、翼外肌牵引后方骨折段向内，骨折段移位显著；双侧下颌体部骨折时，两侧骨折后段受升颌肌群牵引向上前方移位，前骨折段受降颌肌群牵引向下后方移位，可致颏后缩舌后坠。

二、下颌骨骨折的手术治疗

手术治疗通常是指切开复位坚强内固定术(rigid intemal fixation，RIF)。目前牙弓夹板单颌固定及颌间固定等保守治疗手段在临床上已逐渐被坚强内固定技术所取代，但是通过牙弓夹板或颌间牵引钉行颌间牵引恢复咬合关系仍然是坚强内固定术前的重要步骤。

Champy和Lodde提出下颌骨骨折的理想固定路线。理想线位于下颌体部与下齿槽神经管重叠处，以防止损伤神经，可在骨折线两端的下颌骨下缘及根尖下水平固定两块小型钛板；下颌角骨折的接骨板应尽可能沿外斜线固定，此处为张应力区，一般需固定较长的小型钛板（图3）。

1．下颌体部有利型骨折：移位不显著或解剖复位后无移位趋势的骨折可以沿Champy和Lodde固定线将小型钛板置于牙根与下齿槽神经管之间，用单侧骨皮质螺钉固定，也可将小型钛板置于下颌骨下缘用单侧骨皮质螺钉固定，相对的张力带使用牙弓夹板行单颌固定。

2．下颌体部不利型骨折：移位明显时应使用两块小型钛板固定，一块位于下颌骨下缘，另一块位于根尖下张力带，为避免损伤颏神经，可预先将其解剖游离。游离颏神经时先将神经两侧骨膜切开减张，用器械插入骨膜与神经之间，将颏神经游离松解后加以保护，防止电钻打孔时损伤。

3．无骨缺损的粉碎性骨折：如复位后咬合关系尚可，也可使用两块较长的小型钛板固定。

4．下颌体部斜行劈裂或片层状斜断面骨折：需先清除骨断面间的骨痂、碎牙片、骨片等嵌顿物，颌间固定咬合关系后使用骨折复位钳从颊舌向夹持骨断面使其密合，再用小型钛板或直接用螺钉按拉力螺钉方式固定，通常使用3颗螺钉呈三角形分布的固定方式比较稳固（图4）。

张力带原理用于下颌角骨折固定是借助张力带平衡张应力，通过肌动力及猞力将张应力转化为下颌骨下缘的压应力，从而达到动力加压效果。

张力带固定是一种动力性固定，接骨板位于外斜线，要求具备有效的骨支持以吸收功能负载时的张应力，并将之转化为压应力，从而使骨与内固定结构保持稳定。张力带固定强度越高，离零位力线越远，动力加压效果越明显，固定越稳定，所需固定材料越小，且本术式自口内入路，无面神经损伤风险，面部不留瘢痕。

Rudderman和Mullen、Kroon等研究表明，下颌骨张力带与压力带的位置可随负载的变化而发生改变。一侧下颌角骨折张力带固定后，健侧后牙及前牙负载时，患侧下颌角上缘为张力带，下缘为压力带，固定稳定。

如负载向患侧移动，张力带作用随之减弱，当负载加至患侧第一磨牙远中时应力逆转，下颌角下缘转为张力带，可能发生裂开，因此患者应避免使用患侧后牙咀嚼。

张力带固定的稳定性主要是通过功能应力的动力性转化实现的，所以只有达到解剖复位或无严重移位趋势、无缺损、骨折断面能紧密接触的有利型下颌角骨折才能使用。对于不利型和严重移位的下颌角骨折，在张力带固定的同时，仍需在下颌骨下缘行补偿性固定。

张益对下颌角张力带固定与下颌骨下缘固定进行了比较研究，结果表明下颌角骨折采用小型接骨板张力带固定的稳定性不足，只适用于有利型和轻度移位的骨折，不利型和严重移位的骨折应增加下缘固定。

稳定性不足和复位同期拔牙是术后感染的可能原因。为避免口外入路固定下颌骨下缘，可采用侧壁电钻与侧壁螺丝刀自口内切口行内固定；亦可使用穿颊器或穿颊拉钩自口外小切口入路行内固定术，如行小切口则需注意切口位置应尽量隐蔽并需防止损伤面神经下颌缘支。

三、注意事项

1．口内切开复位内固定使用穿颊器固定时：应用侧壁电钻与侧壁螺丝刀及穿颊器要注意正确选择穿刺部位。靠近骨折线并尽可能保证钻套到达接骨板各螺孔。术中可使用止血钳或骨膜剥离器从骨折线处经口内切口向外顶起软组织从而准确定位。

颊部软组织弹性有限，强行牵拉或角度调整过大会引起术中钻头断裂，因此应适当增大骨膜下剥离范围以增大穿刺部位的动度。放置内固定材料时，操作要小心，以防掉进邻近间隙。

螺丝刀一定牢固锁紧螺钉，置入首枚螺钉最为困难，术中需先夹持钛板一端初步固定，再将穿颊器套筒内端固定于钛板螺孔表面后钻孔，然后，自口内切口观察带钉螺丝刀经套管置入螺钉固定钛板，然后再调整钛板角度，进行下次操作。

在应用侧壁电钻打孔后，使用侧壁螺丝刀携带首枚螺钉及钛板共同置入术区，在骨断端一侧固定后调整钛板至最佳位置，将骨折解剖复位后再于另一端打孔固定。因手术空间狭小，视野有限，可使用导光拉钩及光纤照明，可使用内镜辅助手术并观察术后效果（图5，6）。

2．下颌角及体部粉碎性骨折或伴有骨缺损的骨折：因难以解剖复位应先使用小型钛板固定碎骨恢复咬合关系后，再采用重建钛板固定，或通过植骨重建下颌骨连续性。

3．下颌角及体部的陈旧性骨折：早期错位愈合后仍可沿原骨折线截开，力争解剖复位；如原骨折线已无从寻觅，术前需经三维CT重建、头影测量分析、模型外科等确定截骨部位及手术方案，伴有髁突骨折者多需行下颌升支矢状劈开截骨术。

对咬合关系错乱者，制作定位咬合导板，然后采用正颌外科技术在预定部位截骨或截开错位愈合骨段，恢复骨段连接、咬合关系及面形后，予以坚强内固定。

利用正颌外科设计程序和截骨手段结合坚强内固定技术治疗陈旧性骨折，将错位愈合的骨段重新复位或设计骨段移动到位的情况下，可恢复良好的面部外形并最大限度地改善咬合关系（图7）。

4．骨折线上牙齿的去留：有研究认为拔除骨折线上的阻生齿不会影响骨折复位术后的效果。单发线形骨折由于骨折线上牙齿拔除后造成局部硬组织减少，骨组织抗力与肌张力的平衡被破坏，稳定性下降，容易形成骨折错位或固位不良。除骨折同时发生牙折或伴有冠周炎的阻生齿外，现在多数学者倾向于在张力带固定的同时保留牙齿，以加强固位。

骨折线上的牙齿对于骨折的复位与固定、恢复正常的咬合关系以及骨折的愈合等都起着非常重要的作用。拔除骨折线上牙齿的原因主要有以下情况：①牙周病引起的骨进行性吸收；②移位较大并伴有骨缺损的骨折线上的牙齿；③骨折线上的牙齿损伤严重或影响恢复咬合关系者。

骨折片移位较大并伴有骨缺损时往往继发感染致牙齿拔除。对于牙根尖或牙髓暴露的骨折线上的牙齿应及时行必要的牙髓或根管治疗后早期金属丝结扎固定或牙弓夹板固定，再尽量加以保留。

四、下颌角及下颌骨体部骨折常见术后并发症

1．咬合关系不良：多与钛板固定不稳定有关。应依照力学原则选好固定位置，骨折线各端至少应有两枚螺钉固定，保证其稳固。为防止螺钉松动，电钻打孔时需一次完成，切忌钻头反复出入使螺孔过大。如发现术后固定不稳固，必要时可使用颌间牵引钉辅以1-2周临时颌间固定。

2．钛板断裂：常发生于下颌骨的应力集中区，接骨塑形时不要在钛板的同一部位反复弯折成形，以免造成金属疲劳导致术后钛板断裂。

3．损伤下齿槽神经及颏神经：术前、术中需根据X线片观察下齿槽神经及牙根位置，将其避开再行固定；术中应尽量游离松解颏神经，使其远离术区，以防损伤。

4．损伤牙根、皮肤黏膜破溃、钛板螺钉外露：当口内切口或钛板螺钉固定的部位靠近附着龈时缝合不易严密，且咀嚼摩擦力致黏膜破溃、切口不愈合、钛板螺钉外露。因此设计口内切口时应与附着龈保持一定距离，以保证切口严密缝合，并且内固定材料上方应有一定厚度的黏骨膜覆盖。

5．感染：钛板钛钉虽然组织相容性较好，但仍为异物，抗感染及保持口腔卫生非常重要。术前、术中及术后需应用抗生素，口内切口严密缝合，口外充分引流。一般情况下，开放性伤口应立即急诊手术治疗；二期处理时因为软组织感染、骨折错位愈合等原因增加手术难度。

特殊情况下，如伴有颅脑损伤或胸腹脏器损伤的病例，可二期处理下颌骨骨折。对于火器伤或爆炸伤骨折区污染或感染严重的病例应先行彻底的清创去除污染组织及小的碎骨片，或换药控制感染，待伤口清洁后再行内固定，以有效防止发生下颌骨骨髓炎。

文章摘自《中华口腔医学杂志》2014年2月第49卷第2期P119-121

文章作者：张明