治疗室性早搏的方法

室性早搏药物治疗

室性早搏和(或)非持续性室性心动过速(室速)是临床最常见的心律失常。室性早搏是否需要治疗取决于它是否导致明显的临床症状和(或)它是否影响病人的预后，因为，有室性早搏的病人并非都有器质性心脏病。许多室性早搏的病人没有心脏病的临床证据，临床上没有器质性心脏病证据的室性早搏为良性早搏，其预后良好。大多数良性早搏病人是体检或因其他疾病就医时意外发现的，并无与之相关的明显症状。由于医生未及时认真向病人解释病情，或未认真解释其良性预后或错误解释病情，认为室性早搏比房性早搏危险，可能猝死，导致病人与家庭的忧虑、紧张、甚至恐惧。至今仍有很多医生只要发现病人有室性早搏就给予抗心律失常药物治疗，甚至用射频消融治疗，这是心血管疾病治疗中的一大误区。 我在临床多年，看过数十名儿童频发室性早搏的病人，无一自述有症状，虽然家长却强调有症状，但病人矢口否认。而我所看到的成年病人中不少人有症状。这种不同年龄组室性早搏病人的症状差别如此之大，至少部分原因可以推断为儿童不知道忧愁，更客观地反应了早搏无症状的事实。因此，尽管临床上见过晕厥发作的室性早搏病人，但晕厥并不一定是严重室性心律失常导致的，在年轻人心脏正常的室性早搏病人并存血管迷走性晕厥者并非罕见，直立倾斜试验有助于明确诊断。根据心律失常加年龄武断地把老年人的室性早搏归因于冠心病，把年轻人的室性早搏归因于心肌炎，或心肌炎后遗症，这是缺乏科学依据的推论性诊断，也是导致大量病人医源性症状的主要原因之一;由此产生的医源性症状越治越重，进入怪圈和死胡同，不能正常工作和生活。 既无症状又无预后意义的良性早搏，无需抗心律失常药物，更不宜做创伤性射频消融治疗。病人惟一需要的是安慰与耐心解释。对于确有与早搏直接相关症状的少数良性早搏病人，可用毒副作用少的抗心律失常药物，如阻断剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等;不提倡使用胺碘酮，更不提倡使用价格较贵、有一定致心律失常危险的索他洛尔。胺碘酮除了对心脏本身的毒性作用相对较少以外，对全身其他脏器都有明显甚至严重的毒性作用，最严重的是肺毒性，胺碘酮可导致肺间质纤维化，并可引起甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下，也可致角膜碘沉着、皮肤损害及肝肾损害。胺碘酮的脏器毒性作用虽与剂量大小有关，但即使应用小剂量，长期用药，仍应高度警惕其脏器毒性作用。 有器质性心脏病病人的室性早搏和非持续性室速不是引起猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基础心脏病的临床表现。使用Ⅰ类抗心律失常药物针对室性早搏的治疗不但不会改善预后，反而使其预后恶化。著名的心律失常抑制试验(cardiac arrhythmia suppre ssion trial，AST)的结果表明，接受Ⅰ类抗心律失常药物治疗的心肌梗死后的频发室性早搏和非持续性室速的病人比较，猝死增加3倍，总死亡率增加2.5倍。仅美国一个国家使用Ⅰ类抗心律失常药物治疗这类病人的早搏导致的意外死亡超过了美国航空史上全部空难死亡加上朝、越两次战争中死亡的美国兵的总和。 抗心律失常药物不仅有不同程度的致(促)心律失常作用，并有脏器毒性和其他的副作用。因此，对一个有心律失常的病人做出是否给予这类药物治疗的决定之前，一定要认真权衡利弊，即评估病人使用药物可能获得的利益与面临风险的比率，认真掌握适应证。 临床上使用抗心律失常药物的适应证为：心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状，影响病人生活质量和工作能力;及(或)心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死风险。 有器质性心脏病，如心肌梗死后慢性心力衰竭等病人的室性早搏的治疗，应针对病因或诱因的纠正和预防基础心脏病的恶化。例如一个急性心力衰竭的病人，有频发室性早搏，首先要尽快控制心力衰竭，注意查找纠正有无低血钾、低血镁、洋地黄中毒，或抗心律失常药物的致(促)心律失常作用，而不是盲目使用抗心律失常药物。急性心肌梗死病人出现早搏时，首先应考虑用纤溶药物或经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，尽快开通梗死相关血管，挽救濒临死亡的缺血心肌。对于有室性早搏的慢性心力衰竭病人，应合理使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、洋地黄类药物和阻断剂。对于有室性早搏的陈旧性心肌梗死病人，应合理使用有效的二级预防药物，包括阿司匹林、阻断剂、降胆固醇药物(他汀类);如有左室射血分数(LVEF)显著降低或心力衰竭者，应使用ACEI。对于慢性心力衰竭或心肌梗死后LVEF明显下降(如35%)、又有频发的非持续室速，并且电程序刺激可诱发出单形性持续性室速的病人，可考虑植入埋藏式心脏自动复律除颤器(ICD)。无条件使用ICD的病人，可考虑胺碘酮与阻断剂联合使用，而不用Ⅰ类抗心律失常药物。 总之，无器质性心脏病的室性早搏，预后良好，无需治疗。有器质性心脏病的室性早搏，应针对基础心脏病，而不是针对早搏本身治疗。

抗心律失常药物发展不是太快，现在所用的药物与20年前相似，但心律失常药物治疗发生了较大的变化，按循证医学重新评价了现有的药物，规范了心律失常治疗和各种抗心律失常药物(AAD)应用，使患者从治疗中获益，尽可能限制各种不良反应，因此心律失常药物治疗既要遵循指南，又要判别病情，选用合适的药物。 1.药物治疗变迁： 奎尼丁(ⅠA类AAD)是上世纪50-60年代就广为用于房颤和房扑的复律和维持窦律，并已经形成了应用常规，它的转复率也有60-70%，年内维持窦律的也有半数，但奎尼丁除阻滞钠内流外，还有阻滞钾外流，抑制Ikr，使QT间期延长，增加复极离散，因此有一定的尖端扭转性室速(TdP)的发生率(2-8%)，其发生率将随心功能不全加重而上升，随洋地黄、利尿剂的联合应用而增加，因此从上世纪80年代后逐渐淡出治疗，现年轻医生也许已不会用奎尼丁。普鲁卡因胺(ⅠA类AAD)是上世纪50-60年代抗室律失常的主要药物，它的代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺(NAPA)具Ⅲ类AAD作用，延长QT间期，亦能诱发TdP，长期口服还能诱发狼疮样表现，因此口服制剂临床已停用，抗室律失常70年代也被利多卡因替代，现还保留在预激综合症(WPW)合并房颤(AF)中应用，静脉注射控制心室率。双异丙肾吡胺(ⅠA类AAD)上世纪70年代用于房性心律失常、AF治疗，但有较强的负性肌力和抗胆碱能副作用，也能延长QT间期，因此从它问世就没有形成在抗心律失常治疗中地位，现也淡出治疗。利多卡因(ⅡB类AAD)长期以来一直是抗室性心律失常主药。但自90年代起，发现在急诊抢救室速/室颤(VT/VF)、心脏复苏中不及胺碘酮有效。在CCU急性心肌梗死室速治疗中未见总体死亡率降低[RR1.06(95%CI0.89-1.26)P=0.5)]，因此近期各主要指南(ST抬高心梗、慢性心衰治疗、成人心肺复苏)不再推荐应用利多卡因，最近室律失常和猝死治疗指南利多卡因降为Ⅱb级推荐应用。至于美西律(ⅡB AAD)仅用于一般的室性早搏治疗，缓解症状。普罗帕酮(ⅠC类AAD)应用有了严格的规定，它只准用于心脏无结构异常、心功能良好的AF复律、中止阵发性室上速、特发性室速，不允许用于心肌梗死、心力衰竭、室内传导障碍者。可见自CAST试验后，Ⅰ类AAD在心律失常治疗中地位日见下降，对AAD评价不再以心律失常替代指标为准，而以降低总体死亡率为评定终点，由此近20多年未见有新的Ⅰ类药物问世。 受体阻滞剂(Ⅱ类AAD)在抗心律失常治疗中地位逐渐被重视，用于抗高交感活性，减慢AF心率、降低AMI或陈旧性心梗、慢性心力衰竭、LQTS、ICD植入者猝死率，能有效地控制电风暴，因此它是唯一能长期应用降低死亡率的AAD，并能加强其他AAD的抗心律失常作用，常与胺碘酮、普罗帕酮、美西律等合用，与Ⅲ类药物合用能降低TdP的发生。 Ⅲ类AAD是近20年来研究最多的AAD，有不少新的AAD问世，如依布利特、多非利特，它们是选择性Ikr阻滞剂，都已在临床应用，但它们的不足亦为促心律失常，致TdP源性质。因此近年更重视发展多通道阻滞剂，如阿奇利特(Azimilide)和Dronedarone。它们已进入临床试验，TdP发生少。但目前最常用的Ⅲ类AAD只有胺碘酮。在AF治疗指南中推荐胺碘酮复律和维持窦律和急诊控制心室率，在室速/室颤、猝死防治中，无论心肌梗死、慢性心衰、心脏复苏各指南都推荐应用胺碘酮。胺碘酮的优点为可用于心脏结构异常、心功能不全的心律失常，不带负性肌力和基本无促心律失常作用。因此它占AAD处方的30-70%，但在应用中应注意甲状腺、肺、神经系统、肝脏等不良反应。 Ⅳ类AAD为非二氢吡啶类钙拮抗剂，维拉帕米主要用于中止阵发性室上速(房室结折返性心速和正向性房室折返性心速)，地尔硫卓主要用于AF室率控制(?受体阻滞无效时)。 可见我国目前常用的抗心律失常药物仅为?受体阻滞剂，胺碘酮、普罗帕酮(莫雷西嗪)、利多卡因、美西律、维拉帕米、地尔硫卓、腺苷(三磷酸腺苷)、洋地黄等。依布利特也有应用，它为AF/AFL的转复药物，1mg静注，必要时重复，在心电监护下应用，随后监护4h。 2.AAD在抗心律失常治疗中地位 心律失常在器械介入治疗上有较大的发展，如起搏、消融、ICD等都带有根治性质，患者能远期获益。药物治疗目前重在近期效果，如阵发性室速，室上速发作选用药物中止、AF复律、消融或植入ICD后辅助治疗、防止电风暴发作、早搏治疗等均依赖于药物。心律失常远期防治，除受体阻滞外，尚无理想推荐药物，原因在于它们的促心律失常作用或心外副作用。 3.促心律失常防治 促心律失常是AAD应用中不可回避的问题，问题在于如何减少发生和发生后如何处理，有经验的医生应用AAD，促心律失常发生率少，其原因在于他能估测发生促心律失常的倾向，心脏结构异常、左室肥厚、心脏扩大者就不能耐受ⅠC类AAD，对ⅠA类、Ⅲ类AAD耐受力也很差，心功能不全者既不耐受ⅠC类AAD，也不耐受QT延长的药物，他们的QT间期已有所延长，在AAD的影响下复极离散更加大，因此对AAD较敏感，要谨慎应用。QT间期延长者或LQTS不能选用Ⅲ类AAD，基础状态QTc440ms、严重心动过缓、血钾偏低也少用延长QT的药物，既往应用发生过TdP者，最好不再选用同类药物，基础状态QRS波宽已120ms也避免使用ⅠC类AAD。促心律失常是变数，它的发生无固定AAD血浓度，当心功能恶化、血钾偏低、高交感活性或其他药物相互作用，使原在平稳治疗中药物出现促心律失常，使原本无促心律失常药物在特定的条件也显出促心律失常，如胺碘酮多通道阻滞不发生TdP，但低血钾时Ikr已降低，此时Ikr通道对胺碘酮十分敏感，同样可加重复极离散，发生TdP，因此AAD一般不用作心律失常远期防治药物。 促心律失常表现为原心律失常加重或出现新的心律失常，但也带有一定特征性，在洋地黄过量心律失常表现房颤时出现ⅢAVB，治疗过程中发生房性心动过速伴AVB或出现双向性室速，ⅠA类、Ⅲ类药物治疗中出现TdP，ⅠC类药物应用中出现不间断室速，应该疑及促心律失常，首要处理停用AAD，QT延长诱发者静注硫酸镁，ⅠC类AAD诱发者静注碳酸氢钠。促心律失常也有呈电风暴形式，静注?阻滞剂有时见效。因为?阻滞剂能降低Ⅲ类AAD的Ikr阻滞，?阻滞也能减慢心律，改善ⅠC类药室内传导。 4.室律失常AAD的应用 危及生命的室律失常是治疗难题之一，现多采用综合治疗措施，在此只涉及药物治疗。危及生命的室律失常通常指持续性室速(不论其血流动力学影响有否)、室颤和在特定情况下非持续性室速(不论其单形或多形)，它们多有复发的倾向，因此需采取二级预防措施，对高危者应采取一级预防治疗。从总体上说ICD的预防效果优于药物，但从国情说接受ICD治疗还是少数，多数有赖于药物治疗。在防治室速/室颤(VT/VF)中有效的药物为?受体阻滞剂和胺碘酮，对此已有较多的循证依据，?阻滞剂为一线药物，当用足剂量见效不大时，在严格观察下加用胺碘酮，以防不良反应。在极端情况下电风暴发作时常取?阻滞剂联合胺碘酮治疗，发生电风暴者多见于器质性心脏病心功能异常，尤其急性心肌梗死，低血钾和高交感活性是其重要的诱因，因此治疗中常以?阻滞剂和补钾、补镁为常规，使血钾上升为4.5-5.0mM/L，心电才稳定。如电风暴主要由心肌缺血基质引起，静注胺碘酮有效，多形性室速电风暴?阻滞剂为唯一有效的药物。索他洛尔在室律失常治疗也已淡出，现VT/VF的防治选择列下图。