妊娠合并子宫肌瘤变性

处理:入院后给予静脉营养支持治疗,静点硫酸镁解痉,口服芬必得止痛,小剂量肝素肌注.上述治疗无效,患者腹痛渐加重,无法平卧,进食差,不能入睡,伴体温升高.考虑肌瘤过大,保守治疗失败.患者不愿继续维持妊娠,要求终止,遂行利凡诺羊膜腔注射引产,视产后情况,子宫复旧后行肌瘤核除术,尽量行微创手术,利于患者再次妊娠.

羊膜腔利凡诺注射后30小时,患者产生规律宫缩,临产12小时分娩,部分胎膜残留,人工清除.产后给予预防感染治疗.

产后当夜,患者出现剧烈腹痛,不能忍受,被迫屈曲体态,脸色苍白,大汗,呼叫救命.间隔2小时注射两次全量杜冷丁不能镇痛.遂急诊开腹手术.

术中所见:子宫如孕4月大,盆腔充血,核除三枚肌瘤,子宫右壁肌壁间肌瘤,假包膜与瘤核界限不清,肌瘤呈半圆型,直径10cm,质软,剖面色红如牛肉样改变,有腥味.另两枚肌瘤位于浆膜下,质硬,切面白色旋涡状.

术后病理:瘤1:子宫肌瘤红色变性,肌细胞核溶解,红细胞及脂肪浸润.瘤2,3子宫平滑肌瘤.

术后,患者腹痛缓解,入睡.术后5天,患者痊愈出院,嘱严格避孕2年.

病例特点:患者孕前无症状,未检查过是否患有有子宫肌瘤,早孕检查发现多发子宫肌瘤,其中一枚较大,当时选择继续妊娠

.妊娠中期,子宫快速膨胀,肌瘤发生变性,事实上是一种缺血性梗死,刺激植物神经,产生剧烈腹痛.保守治疗无效,疼痛持续,并渐加重,不能平卧及入睡,影响生活质量,考虑因为肌瘤过大,保守治疗较晚,瘤核坏死不可逆.患者年轻,初孕,本人倾向为终止妊娠.遂终止妊娠.子宫缩小后,肌瘤血供未改善,而且疼痛非常剧烈,中枢性镇痛药物不能镇痛,患者出现疼痛性休克早期症状,遂急诊开腹核除肌瘤.

可以说,从发现妊娠肌瘤起,病情发展与期望相违,肌瘤变性,保守失败,患者失去胎儿和遭受引产后立刻开腹手术的创伤.这种情况是非常少见的.

背景知识:随着妇女生产年龄不断推后,妊娠合并子宫肌瘤的患者越来越多.妊娠合并子宫肌瘤的问题也越来越受到关注.子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,通常发生在生育期年龄,妊娠合并子宫肌瘤的发病率约占子宫肌瘤的0 .5%～1. 0%,占妊娠的0 .3%～1. 2%.妊娠与子宫肌瘤之间相互影响, 使并发症发生率高达10%～30%,属高危妊娠,因此,应慎重处理。

妊娠合并子宫肌瘤主要影响为:子宫肌层发育不良,宫腔变形,影响孕卵着床;当孕卵生长发育宫内压力增加时引起子宫收缩, 导致流产或早产;因胎盘、胎膜发育不良发生胎儿生长受限、胎盘位置异常、产前出血.生产过程中子宫下段肌瘤阻碍胎头下降,还有本例报道中的肌瘤变性引起腹痛和体温升高.

妊娠早期发现合并子宫肌瘤,目前倾向于监护下维持妊娠.因为是否出现并发症无法预料,发生率与肌瘤位置,胎盘附着位置,肌瘤大小相关.肌瘤大于6cm,出现并发症可能性增加.但是绝大多数患者能取得满意的妊娠结局.

子宫肌瘤红色变性由于肌瘤血供障碍引起瘤体变性坏死.多发于妊娠期及产褥期.产生红色变性原因,普遍认为是孕期子宫膨胀,肌瘤假包膜伸拉,挤压一系列变化,同时肌瘤受妊娠期雌孕激素影响,生长迅速,受压变型,影响静脉回流, 发生瘤体淤血,水肿,渗出及坏死.

如发生妊娠期子宫肌瘤红色变性,一般采取预防感染,止血,镇静止痛及休息治疗,尽量维持妊娠.有文献报道,超过97%的患者保守治疗有效,只有不到3%的患者需要手术治疗.如果肌瘤过大,或生长部位距离宫角,大血管很近,则手术尽量选择子宫复旧后进行.因为产后短期内手术易发生难以控制的出血,感染,遗留死腔,术后盆腔粘连.而且妊娠子宫包膜边界不清,手术难度增大.