重症肌无力中医治疗诊断方法

1、突触后膜乙酰胆碱受体（AchR)的改变：正常神经肌肉接头处的兴奋传递，①运动神经终板末端内合成乙酰胆碱（Ach)，并贮存于突触小泡中；②当神经兴奋传达到末梢时，引起数百个突触小泡的Ach同时进入突触间隙，弥散到突触后膜；③两个分子Ach与突触后膜上一个张口的Ach受体结合，AchR通道开放，钠离子快速内流，引起肌纤维终板区的去极化，膜电位产生，数百个小终板电位叠加形成终板电位和动作电位即完成肌肉收缩。上述传递过程中任何部位障碍即可引起肌无力。MG的电生理改变是小终板电位振幅降低，低频极限重复电刺激时出现逐步衰减现象，终板电位的振幅与每个分子释放的Ach量多少，突触后膜上的AchR密度和敏感性有关。经研究发现MG病人的突触囊泡内所含Ach量、及每次神经冲动引起的Ach释放量等均正常。所以，终板电位振幅减弱是因突触后膜上AchR密度降低所致；病理观察已证实MG病人突触后膜AchR数目减少。

2、自身免疫说 早在1960年， Simpson等总结大量临床资料的基础上，发现本病与其它自身免疫病伴存者发病机会较高，首次提出MG可能是一种自身免疫性疾病。以后又在MG病人血清中测到AchR抗体（AchR一Ab)，并将此抗体注入实验性动物中产生了实验性MG动物模型。

3．遗传说 MG的发病与遗传因素目前正受到人们的重视，MG有一定的家族再发性。早在1898年Oppenheim首先报告家族性MG以来，又有许多家族性MG病例报告，说明遗传因素在MG的发病机理中有一定的作用，MG有一定的遗传易感性，但至今尚未发现该病肯定的遗传方式。

4．内分泌说 临床观察发现MG病人与内分泌功能紊乱有一定关系，女性病人常在月经期加重，闭经和妊娠时症状减轻，分娩或产后则症状又加重；经研究认为女性激素卵泡素能促进Ach的合成，孕二酮类女性激素对某些MG病人有效；在MG病人中约有2．1％～18％合并甲状腺功能亢进，甲状腺功能亢进时血清中胆碱酯酶显著增高，肌无力症状加重。

综上所述，MG是一种多因素的疾病，自身免疫反应在发病中起主要作用，除抗AchR抗体外，可能尚有其它非直接作用于AchR的抗体参与致病，如遗传及内分泌等因素可能是参与致病的重要因素，这些都值得进一步研究。

1、脾胃虚弱 脾为后天之本，津液气血生化之源。如素体脾胃虚弱，或久病脾胃致虚，或劳倦过度损及脾胃，脾胃受纳运化功能失常，津液气血生化之源不足，则气血两虚，肌肉筋脉失养，故肌肉无力、睑垂或四肢乏力，或呼吸困难等。

2、脾肾阳虚 肾为先天之本，藏精生髓，脾为后天之源，运化水谷之精微；先天禀赋不足，肾阳虚亏，不能温煦脾阳，脾虚不能运化水谷之精微，濡润肌肉筋脉，故四肢肌肉痿软无力。

3．肝肾阴虚 肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；精血充盛，则筋骨坚强、活动正常。久病体虚，伤及肝肾，则阴精亏损：又因阴虚内热，更灼液伤津，精血亏损不能灌溉荣养筋肉则 致痿软无力。

4．气血两虚 血为阴液，具有滋润、荣养功效；气为血之帅，气行则血行，人体津液的运动无不与气的推动有密切关系，气虚不能推动血脉，气血不足，不能荣养肌肉筋脉，则致痿。

MG是一种自身免疫性疾病，其病理改变是全身性，重点是骨骼肌、神经一肌肉接头处与胸腺。肉眼观察：早期肌肉无明显改变，晚期有肌肉姜缩肌容积缩小。镜下可见肌纤维凝固、坏死、肿胀，肌横纹及肌纤维消失，吞噬细胞浸润，肌纤维间和小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为淋巴漏；突触间隙加宽，突触后膜皱劈稀少、变浅，神经终末膨大部缩小；约有80％MG病人有胸腺增生，镜下见淋巴小结发生中心增生；约有10％～20％病人伴胸腺瘤。胸腺瘤病理形态中常有淋巴细胞型、上皮细胞型和混合型，后两种类型常伴有重症肌无力。

证候：眼睑下垂，早轻晚重，肢软无力，抬头困难，咀嚼无力，食少便溏，少气懒言，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

证候分析：久病致脾胃虚弱，或素体脾气虚，则运化无权，气血生化之源不足，水谷之精微不能上荣头面，故眼睑下垂，咀嚼无力，头抬不起；脾主四肢，脾失健运，筋脉失养，故肢软无力；脾虚不能运化水湿，故面浮；脾胃弱故少食便溏；少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱，均为脾胃气虚之征。

证候：眼睑下垂，眼球运动受限，四肢无力。腰酸自汗，形寒肢冷，面色晄白，吞咽困难，纳少便溏，小便清长，舌质淡，舌体胖，苔薄白，脉沉细。

证候分析：久病损及脾肾两脏，或平素肾阳虚，脾阳要靠肾阳温煦，肾阳不足则脾阳虚，脾主运化，脾虚运化失司，则气血生化之源不足，则水谷之精微不荣养头面，故眼睑下垂，吞咽困难；脾主四肢，脾主肌肉，脾虚则四肢痿软；脾虚运化不能。故食少纳呆，大使溏稀；肾阳虚则形寒肢冷，腰酸自汗，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细，为脾肾阳虚之征。

证候：两脸下垂，吞咽困难，咀嚼无力，朝轻暮重，四肢无力，腰膝酸软；头晕耳鸣；少寐多梦，目干而涩，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

证候分析：久病肝肾亏损，或素体阴虚，肝肾阴虚，精血亏损，肌肉失养，则软弱无力，两脸下垂，吞咽困难，咀嚼无力；肝肾阴虚，脑失所养则头晕耳鸣，少寐多梦，肝阴虚目失所养则目干而涩；腰为肾之府，肾阴虚故腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉细数均为肝肾阴虚内热之征。

证候：神疲乏力，心悸气短，少气懒言，面色晄白，眼睑无力，咀嚼困难，肌萎无力，自汗，舌色淡，舌体胖嫩有齿痕，苔薄白，脉沉细。

症候分析：气血不足，脑失所养，故神疲乏力，眼睑无力，咀嚼困难，面色晄白；心血不足，则心悸气短，脾主肌肉，脾主运化，脾气虚运化失司，则水谷之精微不能濡养四肢肌肉，故肌肉萎缩；舌色淡，舌体胖嫩边有齿痕，苔薄白、脉沉细，均为气血两虚之征象。

根据典型病史，受累骨骼肌极易疲劳，有朝轻夕重的规律，经休息或用抗胆碱酯酶药物治疗后有好转则可以诊断。对只有临床症状，而缺乏客观体征或体征不典型者，应进一步做诊断性试验明确诊断。

1、肌疲劳试验 令病人易受累的骨骼肌连续重复作某一动作（如睁闭眼、咀嚼与吞咽、举臂、伸手握拳等动作)，重复动作后相应肌肉很易疲劳，经休息后症状减轻。

2、药物试验 甲基硫酸新斯的明0．5～1．0mg皮下注射（可用阿托品0. 5mg同时注射，以减轻毒蕈碱样副作用)，注射30～60分钟后，肌无力症状明显改善。

3、肌电图检查 重复电刺激以低频（3Hz)或高频（30～50Hz)刺激尺神经或面神经，记录远端诱发电位，低频刺激后衰减10％以上，高频刺激没有变化或稍有增高，但不超过50％者则可诊断，该项检查阳性率仅为70％。单纤维肌电图是用特殊的单纤维针电极通过测定 “颤抖”，记录研究神经一肌肉接头功能，若超过55微秒，则颤抖增宽。严重时出现阻滞。一块肌肉记录20个颤抖中有2个＞55微秒则为异常。

4．MG三种危象鉴别

肌无力危象：静脉注射腾喜龙（1支10mg)，先静脉注射2mg，若无不良反应，则于30秒钟内将剩余8mg全部注入，在0．5～1分钟后肌无力症状明显好转，4 ～5分钟后又出现肌无力症状；如注射后症状暂时加重，出现肌肉震颤，则为胆碱能危象；如注射腾喜龙后症状无明显改变则为反拗性危象。因该药能使胃肠道蠕动增强，故宜在餐后2小时以后进行；又因能引起支气管平滑肌痉挛和心律改变，故有支气管哮喘和心律紊乱者慎用。

MG常呈慢性发病或亚急性发病，从某一肌群扩散到其它肌群，表现为受累骨骼肌极易疲劳，如眼肌受累则眼睑下垂；咽喉肌受累则讲话无力、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力；颈部肌肉无力则抬不起头；四肢肌肉受累表现四肢肌无力，如上肢抬举无力，下肢上楼困难或易跌跤；肋间肌受累则呼吸困难，讲话声音小无力。以上症状在下午或晚上及活动后加重，晨起或经休息或应用抗胆碱酯酶药物后症状减轻或消失。MG任何年龄均可发病，最小者数日，最大者70多岁。经统计国内1458例MG发病年龄有两个高峰，一是10岁以下，占41．2％，另一是20～30岁，占20.5％。40岁以前女性发病多于男性，40岁以后男性多于女性，并伴有胸腺瘤者多。

MG病人约有70％～90％病人表现眼睑下垂，可为一侧或双侧，或左右交替出现。眼睑运动受限，或有复视、斜视；面肌受累则表现苦笑脸，眼睑闭合不严，吹口哨困难，鼓腮不能；咽喉肌受累可见悬壅垂偏、软腭弓下垂；

临床分类：对重症肌无力的分类多依据Osserman氏分类法。

1．成年肌无力 分为五型：Ⅰ型为单纯眼肌型，为单纯眼外肌受累，无其它肌群受累的临床和电生理改变，对肾上腺皮质激素治疗反应好，预后佳。Ⅱ型为全身肌无力型，ⅡA型为轻度全身型，此型四肢肌群轻度受累，常伴有眼外肌受累，不伴有延髓肌麻痹者生活自理，对药物治疗反应及预后一般。ⅡB型为中度全身型，此型四肢肌群中度受累，常伴有眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽、构音困难等延髓肌麻痹者。生活自理有困难，对药物治疗反应一般。Ⅲ型为急性进展型，病情进展较快，多数于起病数周或数月内出现球麻痹，常伴有眼外肌受累生活不能自理，多于半年内出现呼吸肌麻痹，对药物治疗反应差，预后不好。Ⅳ型为晚发型 全身肌无力型，是由上述Ⅰ、ⅡA、ⅡB发展而来，对药物治疗反应差，预后不好。Ⅴ型为肌萎缩型，此型病人于起病后半年内即出现肌萎缩。

（1) 新生儿肌无力：在出生后的第1天即出现肌无力，表现为吸吮困难、哭声低沉。

（2) 先天性肌无力：指出生或生后短期内出现婴儿肌无力，并持续存在眼外肌麻痹。

（3) 少年型重症肌无力系指14～18岁起病的MG，单纯眼睑下垂或斜视、复视等多见，吞咽困难或全身肌无力较儿童肌无力多见，亦有仅表现为脊髓肌无力。

MG危象、MG病人呼吸困难、吞咽困难而不能维持基本生活、生命时，称为肌无力危象。发病率约占MG总数的9．8％～26．7％。临床根据肌无力危象发生的原因，有三种情况：①肌无力性危象：由于疾病发展或抗胆碱酯酶药物不足所引起，临床表现吞咽、咳嗽不能，呼吸窘迫、困难乃至停止的严重状况。体检可见瞳孔扩大、周身汗出、腹胀，注射新斯的明后症状好转。②胆碱能危象：由抗胆碱酯酶药过量引起，除肌无力共同特点外，病人瞳孔缩小，肌肉跳动，肠鸣音亢进，静注腾喜龙后症状加重。③反拗性危象：由感染、中毒、电解质紊乱等引起，应用抗胆碱酯酶类药物变化不明显。

临床还以受累肌群范围进行分类：单纯性眼肌型、延髓肌型、脊髓肌型、全身肌型、肌萎缩型。临床不管任何种类型MG，一般将临床经过划分为三个期：①波动期：发病后在5年之内，特别是最初1～2年内，病情有较大的波动，且易发生肌无力危象，病死率高。②稳定期：病程在10年以内。③慢性期：病程在10年以上，后两期病人病情稳定，极少发生危象，预后较好。

1、眼肌营养不良 ①起病隐匿；②青年男性多发；③病情逐渐加重，无晨轻晚重之波动；④ 抗胆碱酯酶药物治疗无效。2、进行性球麻痹 ①有舌肌萎缩，舌肌纤颤；②有肌肉跳动或肌束颤动；③伴有强哭强笑；④抗胆碱酯酶药物治疗无效。3、周期性麻痹 ①有家族史和反复发作史；②四肢肌张力低，弛缓性瘫痪，腱反射低下； ③血钾低，静脉输钾症状很快改善；④肌电图无改变。4、肌无力综合征 ①与某些恶性肿瘤有关，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌多见；②男性居多；③以下肢近端肌无力为主，活动后即感疲劳，继续活动后症状减轻；④抗胆碱酯酶药物可改善症状；⑤肌电图检查以10Hz以上重复刺激后，肌肉收缩幅度增大等可鉴别之。5、癔病性肌无力 ①青年女性多见；②与情绪变化有关；③易接受暗示；④病情变化无规律；⑤借助疲劳试验或抗胆碱酯酶药物试验等可鉴别。

1. MG的预后与临床类型有关，单纯眼肌型和单纯脊髓肌型，病情始终局限于眼肌和四肢肌无力者预后好；全身型肌无力、延髓型肌无力和病情进一步发展出现危象者则预后不好。2. 对抗胆碱酯酶制剂、激素等药物不敏感又不能手术者预后不好。3. 有合并感染（如肺部感染)和呼吸衰竭者预后不好。4. 合并有胸腺增大，或Ⅰ、ⅡA型合并胸腺瘤者，能手术切除且对抗胆碱酯酶药物敏感者预后好，ⅡB或Ⅲ型合并胸腺瘤者手术后效果差。5．胸腺瘤有侵淫性生长，或有转移者预后不好。6．病程短、药物治疗敏感者疗效好，预后好；病程长、药物不敏感者预后不好。7．经临床观察与年龄也有一定关系，患者治疗时年龄＜15岁疗效明显，预后好；＞15岁则治疗效果差，预后亦差，两组有显著差别。

抗胆碱酯酶类药物对MG的治疗是有效的，但该类药物只能治标而不能治本，只能暂时改善症状；激素及其它免疫抑制疗法可抑制免疫功能，能控制病情，但副作用很多且又严重，停药后易复发。中药辨证论治通过调节机体免疫功能，达到治本目的，疗效亦肯定，但对急危重病人疗效发挥尚来不及，对有严重四肢无力，生活不能自理，吞咽和呼吸困难等重型MG患者的抢救有困难，所以，对MG的治疗应根据病人的具体情况选择适应的治疗方案。病情较轻或病情稳定者采用中医辨证施治；病情不稳定者要在中医药治疗同时，配用抗胆碱酯酶类药物，若病情重，抗胆碱酯酶类药物效果不明显者，加用皮质激素类药物；如出现肌无力危象要及时用激素和抗胆碱酯酶类药物。药物治疗病情控制不理想，可手术除去MG患者产生自身免疫反应始动抗原，特别是胸腺肿瘤的各型MG病人。危象病人呼吸困难并呼吸道感染，痰液排泄不畅可做气管切开，使用人工呼吸机辅助呼吸及控制感染等对症处理。

3、如有固定骨骼肌规律性出现疲劳无力要及时就诊，如确诊则按医嘱认真服药。

4、用药要注意，影响神经肌肉接头传递的药物或抑制呼吸的药物均不可用，如奎宁、氯仿、链霉素、卡那霉素、新霉素、庆大霉素、四环素、多粘菌素，吗啡等。

5、预防肌无力危象的发生，对每位MG病人要认真有效地治疗，不应随便停药；预防感染、外伤等引起危象的诱因；如病人出现危象应向病人及家属说明情况，危象是暂时可逆的，要消除病人的思想顾虑，稳定病人情绪，主动配合治疗，有信心战胜疾病，有助于抢救成功。