直肠子宫内膜异位症

直肠子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是一种良性病变，但具有远处转移和种植的能力。因此多年来不少学者对此症的病因学进行了大量研究，并提出了以下学说：

1.经输卵管移行学说早在1921年Sampson首先提出经输卵管移行的设想他认为在月经期间脱落的子宫内膜碎屑可随经血倒流入输卵管，然后由伞端溢出，移植于盆腔腹膜、卵巢等组织的表面，继续生长，最后发展成为子宫内膜异位症后确有人在月经期间进行腹腔镜检查、剖腹手术时，观察到盆腔内有经血，并在其中找到子宫内膜细胞，亦有人做病理检查证实。但经血倒流的理论有其局限性仅能说明盆腔子宫内膜异位症的发病机制，而无法解释子宫内膜异位到腹膜后淋巴组织及盆腔以外的胃肠、胸部、手臂等处的发病。

2.良性转移(经淋巴及静脉)学说所谓良性转移是指子宫内膜碎屑偶然进入淋巴管或静脉血管而播散至诸如腹膜后淋巴结、输尿管、肺胸膜、胃肠道、下肢、手、臂等部位。事实上确有人在盆腔淋巴结及静脉中发现子宫内膜组织。

3.体腔上皮化生学说有些学者提出体腔上皮化生学说，认为人体中的某些组织，如卵巢表面的生发上皮、盆腔腹膜、脐、腹股沟疝囊以及阴道直肠隔等均起源于体腔上皮，具有潜在的化生能力。在适当条件下，可以化生为子宫内膜或与子宫内膜极为相似的组织。据统计，约80%的子宫内膜异位症发生在卵巢，这与卵巢的生发上皮更具有化生潜能有关。Oliker等于1971年报告1例前列腺癌病人手术后长期用雌激素治疗，10年后反复血尿，经数次膀胱镜检查，均发现膀胱内有赘生物并取组织做病理检查均证实为子宫内膜组织。作者认为此例为男性患子宫内膜异位症的首例报道，并推测其原因可能由于病人膀胱肌层内的胎性剩余组织经长期雌激素刺激而化生为子宫内膜之故虽仅一例报道，但并不无意义，说明体腔上皮及胎性剩余组织(如残存的中肾管组织)在一定条件下，均有可能化生为子宫内膜组织，从而导致子宫内膜异位症。

4.基因学说多年来已有人注意到子宫内膜异位症可能有遗传因素存在Simpson等于1980年对123例诊断已肯定的子宫内膜异位症病人作了较详细的家族调查，发现病人的姊妹(18岁以上)中5.8%有此症而8.1%的病人母亲有同样疾病，取病人丈夫的女性近亲作为对照组(两组的年龄与经济状况基本相同)，发现他们之中仅有1%常有此症。另外，在此家族的病人中，病情严重者占61%，而无家族史的病人中的重症病人仅占24%。根据上述资料，作者认为子宫内膜异位症很可能是一种多基因、多因素的遗传性疾病。

5.免疫学说异位子宫内碎片的种植或排斥与机体的免疫功能有关在恒河猴或人类患有异位膜症时均证明有细胞免疫功能降低。20世纪80年代以来，很多学者倾向认为，异位症实质上是一种自身免疫性疾病。异位症与全身免疫现象有一定联系，异位症病人发生系统性红斑狼疮的危险2倍于正常人，出现抗核抗体或狼疮抗凝物的频率较高。现已证实子宫内膜抗原主要存在于子宫内膜腺上皮细胞的胞浆中且异位症病人的血清中可测出抗体。

6.医源性(直接移行)是指由医务人员在做手术时意外地将子宫内膜移植于切口处，而于日后在切口瘢痕内可产生子宫内膜异位症。1959～1977年的18年间，重庆医学院第一医院曾处理过65例腹壁瘢痕子宫内膜异位症，其中由于中期妊娠时做剖宫取胎术所引起的占59例(90.8%)，于剖宫产术后发生者5例，单纯扎管术后发生者1例。据文献报道，对妇女进行任何一种剖腹手术，甚至阑尾切除术，均有可能引起腹壁子宫内膜异位症。发生的原因可能是手术时不慎将少许腹膜缝入腹壁切口之内，此种移位的腹膜可于日后化生为子宫内膜。因此，目前大多数医疗单位均已放弃采用剖宫取胎术作为终止中期妊娠的方法，因而腹壁瘢痕子宫内膜异常位症的发生率已明显下降。据国外文献记载，对分娩后的产妇常规进行子宫搔刮术以预防产后出血，经对2028例的随访，发现其中有15例发生了会阴切开瘢痕处的子宫内膜异位症。为此放弃常规采用产后刮宫措施，而此后未再发现一例会阴切口子宫内膜异位症。另外值得注意的是一些妇科的某些诊断、治疗措施，如输卵管通气、通水、子宫输卵管碘油造影、负压吸引人工流产以及宫颈电烙或激光烧灼术等，均有可能引起盆腔或子宫颈的子宫内膜异位症。

直肠子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是常见病多发病凡遇到不育、痛经的病人均应想到该病。下列症状和体征应高度怀疑结直肠子宫内膜异位症：①伴有痛经、性交痛的肠道症状如进行性便秘、下腹痛；②出现周期性便血，不完全性肠梗阻；③肠道肿块位于黏膜外或月经期后肿块缩小；④术中意外发现邻近盆腔的肠道肿块。⑤妇科检查拟诊为盆腔子宫内膜异位症者出现肠道症状。

确诊需行直肠乙状结肠镜检查和活体组织病理学检查等。

鉴别诊断：

结直肠子宫内膜异位症与结直肠肿瘤及炎性病变有某些共同点，临床上常需加以鉴别。

1.结直肠肿瘤结直肠肿瘤的以下特点有助于鉴别：①好发年龄偏大；②很少有不育及月经异常史；③病程较短；④常伴有体重减轻、恶病质腹水等晚期肿瘤症状；⑤症状程度与经期无密切关系；⑥钡剂灌肠发现充盈缺损范围较小，边缘不规则但清晰黏膜破溃

应强调的是，受侵的肿块应做病理检查以明确病变性质，术中发现的直肠肿块也应作冰冻切片检查，不可随意诊断为直肠癌而作腹会阴联合切除术。国内外均有误将直肠子宫内膜异位症误认为是直肠癌而作腹会因阴联合切除术的报道。

2.结直肠炎性病变结直肠炎性病变的下述特点有助于鉴别：①常有发热、体重减轻的病史；②白细胞计数增高；③大便常规检查及细菌培养检查有异常；④钡剂灌肠检查见较长的充盈缺损，边缘不整齐黏膜变形，与正常部分分界不明确。

实验室检查：

血清学检查时。

1.血清CA125检测子宫内膜异位症病人血清CA125升高，中重度病人的阳性率近100%。治疗过程中观察血清CA125的变化可以：①指导治疗药物剂量及疗程长短；②评价治疗效果；③及早发现有无复发。血清CA125还可用来鉴别子宫内膜异位症和卵巢癌，卵巢癌血清CAl25升高程度比子宫内膜异位症的更明显。

2.血清胎盘蛋白14胎盘蛋白14是由子宫内膜分泌的子宫内膜组织的抗体，其血清浓度有月经周期样变化。子宫内膜异位症病人的胎盘蛋白14浓度增高有研究表明病变组织能向腹腔分泌胎盘蛋白14和CAl25，深度浸润性病灶则能向血液中分泌这些物质。

虽然病人血清CAl25、胎盘蛋白14增高，但其增高程度与病变严重程度无关。

其它辅助检查：

1.直肠阴道双合诊可触及子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块和直肠壁与子宫直肠陷凹粘连

2.直肠指诊可发现肠壁周围组织明显变厚直肠狭窄

3.直肠乙状结肠镜检查结直肠子宫内膜异位症病人可有不同程度的狭窄，黏膜光滑完整但有皱缩和充血。与肿瘤不易鉴别时应取组织做病理检查。

4.钡剂灌肠检查在月经中期及月经第2天各作1次钡灌肠检查观察肠道狭窄部位病变变化有助于诊断钡剂灌肠时可发现：①直肠和(或)结肠有较长的充盈缺损、狭窄，狭窄部边缘清晰且黏膜完整；②肠道仅有轻度炎症表现狭窄部固定，有触痛稍不规则，但不像肿瘤那样僵硬或破溃。

5.B超检查在子宫内膜异位症的诊断中，B超检查仅限于探测卵巢的增高腺肌瘤，对种植病灶检查的敏感性很低(约为11%)。

6.腹腔镜检查腹腔镜问世使子宫内膜异位症的早期诊断和正确诊断出现了一个飞跃。临床上无典型子宫内膜异位症病史症状、体征的早期病人主要是通过腹腔镜检查作出诊断和分期。镜下诊断正确率与操作者对该病的认识程度有关，一般在95%左右有约5%的子宫内膜异位症被漏诊50%病人的病灶范围被低估。

子宫内膜异位症病灶在腹腔镜下形态多种多样，色泽不一，可呈墨蓝、黄、白、红、无色透明等多种颜色，应取活检证实。卵巢子宫内膜异位囊肿在镜下可见囊壁厚，呈蓝白色或隐约的咖啡色，与周围组织粘连，表面可见蓝点或咖啡样色斑块，穿刺可获棕色稠液。

6.MRI检查MRI检测子宫内膜异位症附件包块的水平较高，其敏感性、特异性、预见性分别为90%、98%96%。诊断盆腔散在病变的准确性高于B超，但灵敏度仍很低。该检查作用是：①术前观察盆腔粘连程度；②一旦诊断成功，以后可用于监测治疗效果。

7.细针穿刺吸引细胞学检查对子宫直肠陷凹或直肠阴道隔肿块可经阴道作细针穿刺吸引，抽吸物做细胞学检查。如见到成团的子宫内膜细胞、陈旧的红细胞含铁血黄素等有助于诊断。

由于子宫内膜异位症的病因复杂，甚至可能与遗传因素有关，因此，在现阶段尚不能完全防止此症的发生但如医务人员在以下几个方面加以注意，采取一些有效措施则有可能降低此症的发病率。

1.对可能导致经血倒流的各种妇科情况，如重度子宫后倾生殖道下段闭锁或狭窄采取适当措施加以纠正。

2.尽可能防止医源性子宫内膜异位症的发生，避免在月经即将来潮前做输卵管通气检查术，以及对子宫后倾者做徒手复位术以防止子宫内膜碎屑经输卵管被推送到盆腔。尽可能不采用剖宫取胎术作为终止中期妊娠的方法，而代之以药物引产。尽量不以人工流产作为节育措施，而采用安放宫内节育器或服用避孕药等方法。做剖宫产术时宜用纱布保护腹壁切口，防止子宫内膜碎屑植入腹壁组织，在缝合腹膜后，用生理盐水洗净腹壁伤口，再分层缝合。 [1]