创伤性阴道裂伤

作者：钱元淑、干宁悦、王良 发布时间：2008/12/18 来源：中华急诊医学杂志（2003年8月第12卷第8期）

在交通事故和各类生产生活意外伤害事故明显增多的今天，严重多发性创伤合并阴道损伤的病人也呈增多趋势。我院急诊科1997年1月至2000年12月间收治6例，报告如下。

－、临床资料与方法

1. 一般资料

本组年龄最小12岁，最大77岁，中位年龄49岁，已婚，4例，未婚2例。受伤原因：交通事故4例；高楼坠落l例，机器碾压1例，其中合并骨盆骨折5例，骨盆骨折开放于阴道2例，腹腔内出血，腹内脏器损伤3例，后腹膜血肿2例，脑外伤1例，阴道损伤深度均为全层裂伤，最深达骨盆筋膜。

2. 治疗

6例入院时均有阴道流血，并伴有创伤出血疼痛所致的程度不同的休克或昏迷；入院后首诊分别为骨科、普外、脑外的5例，占83.3％，妇科与其他科同时首诊的仅l例。妇科接诊时患者大多已经首诊科给予开通静脉输液通道，快速补液输血及其他早期抗体克处理。6例患者均急诊修复，其中1例全麻下同时行其他手术，1例全麻下阴道修补，4例为急诊手术室就地缝合修补。

二、结果

全部病例未发现严重并发症，包括感染、粘连、瘘道形成。1例耻骨支断端刺入阴道患者，经剪除尖锐断端4月后骨折端已被软组织覆盖，阴道触诊无尖锐隆起，估计不会影响日后性生活（患者未婚），1例12岁女童1年后随诊复查阴道无粘连无明显疤痕，但仅容l指，嘱再随访有无疤痕性阴道狭窄形成。

三、讨论

l. 阴道损伤修复与多发伤的处置时的关系

阴道损伤在复合伤中并不像男性尿道、膀胱、直肠损伤那么多见，这是因为阴道本身为一弹性极好的肌性组织，又置于坚固的骨盆环保护之中。如外力直接作用于下腹或骨盆，骨盆环遭到破坏，尤其是不稳定型骨折，阴道损伤的机会就大大增加。本组6例有5例合并骨盆骨折，此结果与国内其他报道相一致。骨盆环内脏器多，血管丰富，一旦损伤也往往合并有其他多脏器的损伤及大出血的严重后果，因此这类病人除需修复阴道之外还往往面对严重休克和其他器官损伤的急诊处理，处置时一定要分清轻重缓急。有时阴道流血是唯一可见的外出血，但病人的休克程度却与之不成正比，如仅关注阴道损伤而忽视了其他处理容易造成不可挽回的损失。这类病人的处理应该是多科协作的，阴道修复则视其严重程度可与其他科的急诊处理交叉或同时进行，损伤不重局部出血不多的则应让位于需要紧急处理的其他损伤，如脑外伤、肝脾破裂出血后腹膜血肿等，阴道修复放在病人情况稍稍稳定之后。

2. 多发伤病人阴道损伤处理的特殊性

阴道狭小，检查修复均需要良好的体位及术野暴露，复合外伤的病人则往往有多处骨折，及同时存在其他脏器损伤、内出血，病人一般情况差，很难保证有理想的体位及暴露，这给妇科医生带来特殊的困难，术者对此必须有充分的准备。除非有延及盆腔的阴道撕裂伤及出血凶猛经阴道处置不能止血的损伤，一般暴露再困难也大多只能经阴道修复，必要时全麻下手术能改善术野暴露及保持截石位。此类病人术后卧床时间长，体位因骨折、牵引、悬吊固定和其他腹部手术切口与诸多引流管的较长时间留置，给阴道伤口的换药和护理带来不便。如不能很好的支持抗炎等综合治疗极容易发生阴道和生殖道的感染，影响预后，甚至导致死亡。

3. 阴道严重损伤修复的个体化处理

复合外伤病人的阴道损伤由于受伤的外力作用方式各不相同，损伤的类型和性质也不相同，绝不像一般的产科阴道损伤那样有基本的规律可循。外科性损伤有横断的、纵向的、贯通的及组织严重缺损的。其复杂性多样化常使缺乏经验的医生感到无从着手，有时需请相关专科协助处理。本组1例耻骨支尖锐断端刺入阴道的请骨科医生咬除。另l例耻骨支粉碎性骨折，阴道创面触摸砂烁状骨碎片给予清创缝合后愈合也良好。术者除了应有熟练的基本功外力求在快速有效止血。恢复生理结构两个原则下充分个体化处理。阴道的修复能力极强，单纯的粘膜损伤不出血时无须缝合；组织缺损的，不必苛求修复叫黏膜的完整；较深的撕裂伤，只要准确地缝合关键的出血部位，有效闭合大片的撕脱间隙，辅助以阴道纱布压迫和皮片引流也能取得很好的治疗效果。本组1例患者系高处坠落使阴道包括前庭尿道口环行撕裂，整个阴道及尿道撕脱并回缩。外阴部仅剩一裂隙，外面找不到尿道口及阴道口，经清创发现阴道尿道基本完好，呈管状回缩入真骨盆，经牵出后于外阴缝合固定。阴道内以交叉点状缝合与盆筋膜固定，以皮片引流凡士林纱布团压迫，最终也获理想愈合。

总之，阴道裂伤为一并非少见的复合外伤合并症，其修复也需从抢救复合外伤的整体观出发，妇科处理力求准确到位，其预后是良好的。