眼球运动障碍

眼球运动障碍

动眼、滑车展神经具有支配眼球眼外肌运动的功能常称为眼球运动神经当上述神经，或神经核单独或合并受损时,可出现眼球运动不能或复视，完全损害时出现眼外肌全部瘫痪，眼球固定不动眼外肌损伤、感染或肌病导致的眼外肌麻痹也可出现眼球运动不能，临床统称为眼球运动障碍。此处主要叙述眼球运动神经或神经核受损时出现的眼球运动障碍，眼球运动障碍对颅底病变脑干病变及脑神经病变的定位诊断具有重要的临床意义。

眼球位置由两侧运动眼球的肌肉共同协调保持平衡，眼球运动为双侧的协同动作；如果眼肌或支配眼肌的神经及其中枢发生病损，便产生眼球运动障碍，使眼球位置发生异常（斜视）或产生复视，中枢神经病损可出现眼球联合运动障碍、眼球震颤、眼球扑动等各种眼球不自主运动。

眼球运动障碍

（一）眼球运动神经的损害

1、周围性眼肌瘫痪动眼神经麻痹，滑车神经麻痹外展神经麻痹以及动眼滑车及外展神经同时麻痹（完全性眼肌瘫痪）和眼外肌瘫痪等。见于海绵窦病变，动脉瘤，脑干肿瘤，颅后窝肿瘤，炎症产伤颅内压增高症，或减低多发性硬化，等及重症肌无力眼肌型眼外肌瘫痪等。

2、核性眼肌瘫痪，动眼神经核外展，神经核及其邻近神经如面神经三叉神经，内侧丛束和锥体束，主要见于各种脑干病变，如炎症肿瘤外伤血管病变等。

3、核间性眼肌麻痹，脑干的内侧丛束损伤，主要见于各种脑干病变，如炎症肿瘤，外伤血管病变等。

4核上性眼肌瘫痪，主要见于脑干额叶上丘等部位的炎症，肿瘤，脑血管病，外伤变性性疾病多发性硬化等。

（二）其他原因引起的眼球运动障碍

颅内外伤尤其是眼眶附近骨折，眶尖部的异物，血肿肿瘤等重症肌无力先天性眼肌麻痹，内分泌疾病，如糖尿病，甲状腺或垂体功能失常等。

眼球运动障碍

表现：眼球运动神经或神经核受损时出现的眼球运动障碍可分为以下3类：

1.周围性损害动眼神经损害时，出现上睑下垂眼球向下外斜，视眼球不能向上内、下方向转动，并出现复视瞳孔散大、对光与调节反射消失临床上常见于中脑病变颅底动脉肿瘤、动静脉畸形、鼻咽癌、天幕裂孔疝糖尿病性神经病变、酒精中毒、痛性眼肌麻痹等滑车神经损害时，眼球向下与外展时运动减弱眼球向下运动时复视加重，滑车神经单独损害罕见。展神经损害时出现眼球内斜视眼球不能外展向外侧注视时出现复视，展神经受损见于脑桥病变、颅底转移肿瘤、颅内压增高等。因为眼球运动神经与三叉神经，眼支都经过海绵窦外侧壁与眶上裂进入眼眶，支配眼球运动及前额眼周皮肤感觉，所以此部位发生病变时出现眼球运动神经与三叉神经眼支一并损害，临床上称为眶上裂综合征，或海绵窦综合征，后者早期可有眼球静脉回流受阻的症状。

2.核性病变多伴随邻近组织损害，症状动眼神经核损害常合并内侧纵束损害，出现眼内外肌瘫痪与双眼同向运动障碍；展神经核损害常合并面神经膝部、三叉神经核、内侧纵束损害火，出现展神经、三叉神经面神经麻痹以及双眼同向运动障碍；滑车神经很少单独受损如果核性病变，会损害更多的邻近组织如锥体束、感觉通路则可出现交叉性瘫痪，如中脑的Weber综合征、脑桥的Foville综合征等。所以核性病变的主要特征为：

眼球运动障碍

(1)眼球运动神经的核性麻痹是双侧性的，但不对称 。

(2)选择性的损害部分眼肌出现分离性眼肌麻痹。

(3)出现瞳孔缩对光反应消失而调节反应存在 。

(4)常出现眼球运动神经核周围组织的损害并伴随长束征。

3.核上性病变眼球的正常运动，为双侧眼球的联合运动受大脑与脑干的联合，运动中枢调节在上述通路出现损害时,出现双眼同向运动障碍，双眼不能向上向下向旁转动，称为凝视麻痹；如果双眼不能向旁转动，称为费-格二氏麻痹即一侧眼球内直肌瘫痪，对侧外直肌瘫痪鵻。一侧脑桥凝视中枢受损双眼球不能向病灶侧凝视而向对侧注视；一侧大脑皮质凝视中枢损害(位于额中回后部)则产生相反的症状,其刺激性病变如Jackson癫痫，双眼偏向病灶对侧注视着抽动的肢体，所以脑桥凝视中枢破坏性病变与皮质凝视中枢刺激性病变，所产生的凝视麻痹症状是相同的反之亦然。上丘破坏性病变可产生双眼同向垂直运动障碍的Parinaud综合征,双眼不能向上同向运动而产生“落日现象”，常伴随瞳孔光反应消失多见于松果体瘤；上丘刺激性病变时表现为动眼危象，可由于脑炎后帕金森综合征及甲氧氯普胺（胃复安）酚塞嗪类药物引起。

眼球运动障碍

眼球运动功能异常涉及的疾病较多，应详细地询问有关病史的各种资料，既往史应注意有无感染史，结核史及感染的先驱症状，这有助于脑膜炎，脑炎，脑干炎，多发性脑神经炎，海绵窦血栓等的诊断。动脉粥样硬化糖尿病等有助于脑血管病的诊断，早熟尿崩症等有助于内分泌异常的诊断，如松果体垂体肿瘤等慢性头痛伴有恶心，呕吐，及视乳头水肿则应怀疑脑内肿瘤的可能。

对于眼球运动功能异常，应询问有无波动性，如晨轻暮重见于重症肌无力，如呈反复缓解与复发的病程时，应怀疑是多发性硬化的可能。

眼球运动功能异常呈慢性进行性加重的病程，以肿瘤或肌源性疾病，多见急性发病的眼球运动功能异常，以炎症脑血管病，产伤等多见。

儿童以脑干肿瘤炎症脑血管畸形重症肌无力眼肌型多见中青年人则以肿瘤炎症重症肌无力多发性硬化动脉畸形等多见老年人以脑血管病及肿瘤或肿瘤转移多见。

二、体格检查

1眼球运动异常，应注意眼球运动受限的程度，是一侧或双侧是哪个神经功能异常，并应区分眼球运动异常的性质区别，是动眼神领痹，滑车神经麻痹，外展神经麻痹，以及动眼滑车及外展神经同时麻痹，还是核性眼肌瘫痪估计涉，及的神经核是动眼神，经核还是外展神经核，是否涉及其邻近如面神经三叉神经，内侧纵束和锥体束是否是核上性眼肌瘫痪，必要时可做疲劳试验。

眼球运动障碍眼球断面图

2伴随的症状和体征如眼球突出，眼睑水肿周睑结膜充血，泪底有无视乳头水肿脑膜刺激征，及神经系统有无定位体征，全身有无肿瘤，感染，恶性病变等。

三、辅助检查

1头颅X线平对有时可发现某些颅内肿瘤如骨质破坏等。

2脑CT或MRI能发现脑内肿瘤，脑血管病及部分炎症，并能对病变的部位性质范围等作出定性和定位诊断。

3脑脊液检查对于颅内炎症如海绵窦血栓脑膜炎脑炎多发性硬化蛛网膜下腔出血作出诊断。

4脑电图可对脑内炎症癫痫及功能异常作出诊断。

5肌电图对重症肌无力及肌肉疾病有诊断意义。

6血糖血液内分泌学检查，对于糖尿病引起的眼肌麻痹，内分泌功能异常导致的眼球活动异常有帮助诊断的意义。