老年人甲亢性心脏病介绍首页

甲亢临床表现包括：T3T4分泌过多症群甲状腺肿大和眼征3个方面但在老年人中甲亢的表现多不典型往往以某一特殊表现而就诊易被误诊

1.老年甲亢心的典型临床症状

(1)高代谢症群：由于T3T4分泌过多导致糖脂肪蛋白质三大营养物质代谢亢进氧化加速产热和散热均明显增多病人常出现怕热多汗皮肤湿润以手足掌背胸腋下等部位明显可伴有低热同时由于能量消耗较多蛋白质分解代谢加速引起负氮平衡导致肌肉等组织过多消耗而出现消瘦病人常诉疲乏无力体重减轻约80%老年甲亢患者有体重减轻常为首发症状

(2)心血管系统症状：窦性心动过速是老年甲亢的常见表现通常为90～120次/min且夜间也持续存在休息和一般镇静剂难以缓解是本病的特征之一但约40%老年甲亢患者的心率100次/min是由于舒张期除极速率增加和窦房结细胞中动作电位间期缩短所致心动过速的程度通常与疾病的严重程度成正比病人自诉心悸气急胸闷活动时加重

①心律失常以过早搏动最常见房性室性交界性均可发生尤以房性期前收缩多见有时呈阵发性或持续性房颤和房扑偶见房室传导阻滞在老年病人中心房颤动和传导阻滞相对常见随着增龄甲亢引起房颤的发生率增高60岁以上的甲亢房颤发生率为25%有学者建议对老年新发生的房颤都应考虑排除甲亢的可能此外老年人甲亢合并缓慢性心律失常也不乏报道包括显著窦性心动过速窦性静止窦房阻滞和程度不同的房室传导阻滞极个别发生反复晕厥或先兆晕厥甚至有因严重的窦房结功能减退或完全性房室传导阻滞而植入心脏起搏器者甲亢患者出现缓慢心律失常的原因不明可能是自身免疫性炎症改变累及传导系统所致该类缓慢心律失常经抗甲状腺药物治疗使甲功恢复正常后窦房结和房室传导功能可恢复正常因此对临床上不明原因的病窦综合征和房室传导阻滞应考虑甲亢心这一少见原因以避免不恰当的安置永久性人工心脏起搏器

②心脏扩大及心力衰竭：甲亢心早期形态改变为肺动脉段突出心左缘变直心脏增大以左心室为多见也可单纯右心室肥大及全心肥大称为ldquo;甲亢肥大性心肌病rdquo;老年甲亢患者若因病程长病情控制不佳则甲亢心脏扩大易发展为心力衰竭老年甲亢患者充血性心力衰竭的发生率为10%～25%伴心房纤颤者比窦性心律者心力衰竭发生几率高4倍但甲亢时由于肺动脉压及右室内压明显升高故易发生右心衰竭单纯左心衰竭肺水肿少见

③缺血性心脏病：甲亢病人冠状动脉供血不足的发生率约为10%～20%表现为心绞痛和心肌梗死其中以合并心绞痛居多合并心肌梗死少见甲亢性缺血性心脏病冠脉造影正常随甲亢的治愈可完全恢复

④甲亢性心脏病的可能机制有：A.心动过速心肌氧耗增加心肌肥大使心肌血液供需不平衡B.心动过速致舒张期缩短舒张压降低导致冠状动脉供血不足C.心脏自主神经系统功能失调副交感神经对心肌的抑制作用减弱致冠状动脉痉挛及乳酸堆积过多D.微血管栓塞微循环障碍

(3)甲亢心除具有心脏方面的症状外还可伴有消化系统血液系统及精神神经系统等不典型症状

①消化系统：食欲亢进但体重明显减轻是甲亢的特征之一但老年患者食欲亢进者不到1/4相反1/3～1/2的病人厌食并伴有其他胃肠症状如腹痛恶心和顽固性呕吐老年人也可有便秘

②精神神经系统症状：T3T4作用于神经系统常使病人神经过敏易于激动烦躁多虑等但老年有上述症状者仅占25%相反甲亢的老年人都表现为寡言嗜睡抑郁和神情淡漠并显得衰老甚至恶病质这种情况通常称之为ldquo;淡漠型甲亢rdquo;

③血液系统：多数甲亢病人的红细胞计数大小形态正常血红蛋白浓度正常而中性白细胞常降低有时可低于3.0times;109/L但淋巴细胞绝对值百分比和单核细胞增多;而血小板寿命缩短皮肤易出现紫癜

④肌肉骨骼系统：临床表现为急性和慢性肌病病人主诉软弱无力行动尤其是登楼蹬位起立连续梳头和高架取物等动作困难老年人也偶有以周期性瘫痪为首要表现的同时由于全身代谢亢进骨骼中蛋白基质不足从而导致骨质疏松尤其对年龄大的已停经女性病人骨质疏松可更加明显增加骨折发生的危险性少数病人可发生病理性骨折尤其是椎体压缩性骨折和股骨颈骨折

⑤甲状腺肿：甲状腺肿是甲亢病人的主要临床表现之一但不少老年患者甲状腺肿大常不明显

老年甲亢心病人大多数具有上述典型及不典型症状无症状者少见目前尚无报道

2.老年甲亢性心脏病的体征

(1)典型体征：心前区冲动增强第一心音响亮肺动脉第二音亢进第三心音出现偶可闻及收缩期喀喇音房颤病人心音强弱不等节律绝对不整脉率不少于心率心脏扩大

(2)不典型体征：过早搏动心动过速

首先要符合甲亢的诊断除有临床症状和体征外实验室检查十分重要尤其在不典型老年甲亢病人除T4游离T4T3和游离T3增高外TSH水平低下甚至测不出是诊断甲亢的重要指标

在甲亢的基础上发生下列1项或1项以上的心脏异常又排除了其他原因引起者并在甲亢控制后下列心脏异常消失者可诊断为甲亢性心脏病

1.明显的心律失常(阵发性或持续性心房颤动频发房性期前收缩或束支传导阻滞等)

2.心脏增大(一侧或双侧)

3.患甲亢后发生心绞痛或急性心肌梗死

老年人甲亢性心脏病的病因(一)发病原因

1.遗传因素 遗传缺陷是GD发病的基础其依据是：

①本病的家族聚集性十分明显

②同卵双生儿中相继患病的共显率为30%～60%异卵者3%～9%

③病人本身或其家属常同时或先后发生其他自身免疫性甲状腺疾病如桥本甲状腺炎或其他自身免疫性疾病如Ⅰ型糖尿病重症肌无力类风湿关节炎系统性红斑狼疮特发性血小板减少性紫癜恶性贫血和萎缩性胃炎等(表1)

④HLA-B8HLA-DR3HLA-DR5尤其是HLA-DQW2及HLA-DR3-DQA1*0501-DQB*0201与GD密切相关

⑤IgG重链同种异型决定族基因位点Gm在GD患者中出现的频率明显高于正常人群但是本病的遗传方式迄今仍不清楚遗传因素作用的结果可能是抑制性T细胞(Ts)功能缺陷

2.自身免疫 免疫异常是GD发病的关键业已证实GD患者体内存在体液免疫与细胞免疫的异常其中甲状腺刺激抗体(thyroid stimulating antibodyTSAb)是GD发生发展的主要原因

(1)体液免疫异常：GD患者血中可检出非甲状腺特异性抗体及甲状腺特异性抗体前者包括抗核抗体抗平滑肌抗体抗淋巴细胞抗体抗胰岛细胞抗体抗肾上腺细胞抗体及抗胃壁细胞抗体等这些非特异性抗体只是GD的一种表象与GD的发病并无直接关系

甲状腺特异性抗体包括甲状球蛋白抗体(TGAb)甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)抗甲状腺激素抗体钠/碘转运体(NIS)抗体TSH受体抗体(TRAb)及甲状腺刺激免疫球蛋白(TGI)等后两类抗体在GD发病机制中起重要作用

自1965年Adoms及Purves发现并命名GD血清中长效甲状腺刺激物(LATs)后人们对其功能性质及与GD的关系作了深入研究现已确认LATs及其类似物同属于一类异常的免疫球蛋白主要由甲状腺内的淋巴细胞产生一般属于IgG统称为TRAb它分为刺激型及阻断型两类前者称为TSAb后者以甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)为代表TRAb尚可抑制TSH与其受体结合基于这一原理检出的抗体称为TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)事实上TBII包括2个亚型其一与TSAb作用一致另一种具有TSBAb的活性GD患者体内可同时存在刺激型及阻断型抗体其活性的消长是甲亢与甲减相互转变的原因之一TGI在GD患者体内有较高的检出率此抗体与甲状腺肿大的发生密切关联 (2)细胞免疫异常：GD患者体内出现自身抗体与B淋巴细胞的调节异常有关研究发现GD患者血中活化T细胞即HLA-DR+T细胞数目增多其外周和(或)甲状腺内Ts细胞数量减少辅助性T细胞(Th)与Ts比值升高患者血循环中或甲状腺内NK数量及功能呈现明显变化此外GD患者体内尚存在gamma;-干扰素白介素-6(IL-6)IL-8IL-10IL-13IL-15和IL-18等多种细胞因子含量的异常这些因素对GD的发生及延续有重要意义

(3)HLA-DR抗原的异常表达：GD患者甲状腺细胞可异常地表达HLA-DR抗原以往认为这类甲状腺细胞可作为抗原提呈细胞将自身抗原呈递于淋巴细胞并诱导自身抗体的生成近年有人对此提出质疑认为HLA-DR抗原的异常表达可能是一种继发性现象对机体起到保护作用能够阻断GD的进一步发展

(4)黏附分子异常：GD患者血中可溶性细胞间黏附分子(sICAM)血管细胞黏附分子(VCAM)和选择素等多种免疫因子含量增多病人甲状腺细胞亦可表达ICAM淋巴细胞功能相关抗原(LFA)等然而黏附分子的异常是否继发于甲亢抑或是GD的致病因素尚待进一步研究 3.应激 精神创伤手术外伤与分娩等应激因素在GD的发生中起重要作用应激导致肾上腺皮质激素急剧上升进一步降低Ts功能使Ts/Th比例失调导致机体免疫应答反应增强此外应激状态下交感神经系统过度活化后者直接或间接引起甲状腺激素合成及分泌异常

4.感染 感染可导致正常人体细胞破坏和抗原的释放诱导HLA-DR抗原表达及多种细胞因子的产生进而促发GD某些肠道细菌如耶尔森菌与TSH受体有共同抗原决定族当其感染时可产生类似于TRAb的自身抗体和(或)抗TSH抗独特型抗体由此引起GD的发生

5.细胞凋亡 GD患者体内的IgG能够调节甲状腺细胞中Fas蛋白的表达及其介导的细胞凋亡甲状腺刺激性抗体可通过抑制Fas诱导的细胞凋亡参与GD甲状腺肿的发展过程而阻滞性抗体则通过抑制TSH作用增加对Fas介导的凋亡的敏感性导致桥本甲状腺炎(HT)甲状腺的破坏或萎缩性甲状腺炎患者中甲状腺的萎缩另一方面GD和HT患者体内可溶性Fas(sFas)的血清浓度存在异常这是一种因剪切异常缺乏跨膜区域的Fas可阻断Fas介导的细胞凋亡GD甲亢期时sFas增加GD缓解期和HT甲状腺功能正常时降低而在HT甲减期和无痛性甲状腺炎甲亢期时保持正常并且sFas数值与GD甲状腺刺激性抗体活性相关联这一结论提示GD患者Fas剪切变异体表达的增加正常Fas的减少能通过防止甲状腺细胞凋亡增加自身反应性B淋巴细胞产生甲状腺刺激性抗体从而促进甲状腺生长与此相反HT中sFas的减少意味着正常Fas的表达增加因而通过增加细胞凋亡导致甲状腺受损

(二)发病机制

1.甲状腺素对心脏的作用 心肌细胞膜内侧面有甲状腺儿茶酚胺受体甲亢时过多的甲状腺素可使心肌内三磷腺苷(ATP)和肌酸磷酸含量减少据研究T4有直接的正性肌力作用同时可使腺苷酸环化酶活性增强与T4共同作用加强心肌收缩力提高心肌儿茶酚胺作用和敏感性还能抑制心脏单胺氧化酶活性在过多的甲状腺素作用下心肌平滑肌细胞膜慢钠-钙通道激活产生正性变力作用及变时作用以上共同作用的结果可使心动过速心排血量增加

2.心肌代谢的改变 现已知甲状腺素通过改变蛋白质的合成作用于心脏甲亢时过多的甲状腺素加速心肌代谢和耗氧过程在氧化中释放出的能量不能以高能磷酸键形式储存而以热能形式散发这种氧化磷酸化分离引起心肌内分解代谢增加合成代谢抑制导致三磷腺苷和肌酸含量不足糖原和蛋白质合成减少每次心肌兴奋-收缩耦联反应时更多的热能被释放心肌做功效率不高

3.血流动力学改变 甲亢时过多的甲状腺使代谢亢进皮肤毛细血管扩张血管容量增加加上微循环中动静脉分流的建立回心血量增强导致心排血量显著增加甲亢病人每搏输出量平均收缩期射血率室壁缩短率和冠脉血流率均增加而收缩射血间期和射血前期均缩短脉压差增宽体循环阻力降低静脉回流量增加肺动脉及右心室压力显著增加心肌耗氧量增加持续超负荷可使心脏扩大产生心肌衰竭因右室心肌储备能力小所以甲亢多先出现右心衰竭另外过多的甲状腺激素可使心肌细胞膜上Na /K -ATP酶活性增强促进Na 外流K 内流影响心肌细胞电生理尤其是使心房肌细胞动作电位时程缩短电兴奋性增高易致房颤等心律失常同时甲亢时心肌代谢氧化磷酸化分离心肌对缺氧敏感性增高易致冠状动脉痉挛而引起心肌缺血

老年人甲亢性心脏病的检查方法临床需与消化道肿瘤冠心病风心病神经官能症糖尿病等鉴别