肩峰下撞击征

第二关节示意图

肩撞击征的概念首先由NeerⅡ于1972年提出他依据撞击征发生的解剖部位将其分成冈上肌腱出口狭窄引起的出口撞击征和非出口部位撞击综合征。解剖部位的分类方法对撞击征的定位诊断有一定帮助，但对撞击征健康搜索的原因表达健康搜索不够明确肩峰下结构具有近似典型滑膜关节的结构。

1.喙突、喙肩韧带肩峰构成穹隆状突部分类似关节的臼窝部分起关节臼的作用。

2.肱骨大结节形成杵臼关节的髁状突部分在肩关节的前举、后伸以及内收、外展运动中，位于喙肩穹下的大结节做失状面或冠状面的弧形轨迹运动。

3.肩峰下滑囊位于肩峰和喙肩韧带下方，滑囊下壁紧贴冈上肌腱表面，可缓冲大结节对肩峰健康搜索的压力减少冈上肌腱在肩峰下的摩擦起着类似关节滑囊的作用。

4.冈上肌腱健康搜索在肩峰与大结节之间通过肱二头肌长头位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于盂顶部或肩盂上粗隆肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下移动。

撞击征的病理学分析

撞击征的定义是健康搜索：肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生健康搜索的临床症状

病理学表现：依据撞击征健康搜索的病理学表现，可以将其分成3期

第1期：又称水肿出血期可发生于任何年龄从事手臂上举过头的劳作健康搜索，如板壁的油漆及装饰工作以及从事体操游泳网球及棒球投掷等运动项目而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤健康搜索是常见原因之一此外本期还包括一次性单纯健康搜索的肩部损伤史，如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成的冈上肌腱、肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血此期虽因疼痛而致肌力减弱但并无肩袖撕裂健康搜索的一些典型症状健康搜索物理学检查不易发现疼痛弧征、砾轧音及慢性撞击试验阳性等体征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全缓解健康搜索X线检查一般无异常发现健康搜索，关节造影也不能发现肩袖破裂存在。

第2期：即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期多见于中年患者肩峰下反复撞击使滑囊纤维化囊壁增厚健康搜索肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙冈上肌出口相对狭窄增加了撞击发生健康搜索的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。在疼痛缓解期仍会感到肩部疲劳和不适，物理学检查比较容易发现疼痛弧征和阳性撞击试验健康搜索若有肱二头肌长头腱炎存在Yergason征呈现阳性，肱二头肌长头腱后伸牵拉试验也可出现疼痛。肩峰下利多卡因注射试验可使疼痛得到暂时缓解。

第3期：即肌腱断裂期主要病理变化是冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复损伤、退变的基础上发生肌腱健康搜索的部分性或完全性断裂。肩袖出口部撞击征并发肩袖断裂健康搜索的好发年龄在50岁以后Ⅱ报道的合并部分性肌腱断裂者的平均年龄为52岁合并完全性断裂者鵻的平均年龄为59岁。肌腱退变程度和修复能力与年龄因素有关应当指出健康搜索并非所有的撞击征都会导致肩袖破裂也不是所有的肩袖损伤皆因撞击征引起撞击征造成的肩袖破裂有外伤史者仅占1/2左右，其中仅少数患者有较明显或较重的外伤史，大部分病例的致伤力量实际上均小于造成肩袖完全断裂所需要的外力说明肌腱本身退变因素的重要性。

合并肩袖破裂的初期，疼痛呈间歇性健康搜索，疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。在劳作之后及夜间症状加重健康搜索，休息后明显减轻如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈现持续性和顽固性因肩痛而使患肢无力，外旋肌与外展肌肌力减弱在肢体下垂位，外旋肌肌力健康搜索的90%来自于冈下肌健康搜索，当肢体在外展90°位做外旋肌力测试时健康搜索，则外旋肌肌力大部分来自于三角肌的后份。随病程延长冈上肌冈下肌及三角肌相继出现肌肉萎缩，肌力减弱。物力学检查易发现疼痛弧征、砾轧音、阳性撞击试验。此外臂坠落征阳性率也较高。肩袖广泛撕裂者还出现盂肱关节不稳定现象肩袖完全性撕裂使盂肱关节腔与肩峰下滑囊发生关节液交通但大部分患者仍能保持盂肱关节的一定的活动度。不完全性肩袖断裂或长期的疼痛性制动反而易造成关节僵硬和功能丧失。

关节造影对完全性肩袖破裂仍是最可靠的诊断方法但造影和超声检查均不能显示或确定破裂口的大小。临床物理学检查如发现冈上肌腱明显萎缩、肌力减弱，臂坠落征阳性并有肱二头肌长头腱断裂，而X线摄片显示腱峰-肱骨头间距明显缩小(≤0.5cm，则提示存在肩袖大型断裂。

肱二头肌长头腱的撞击性损伤一般与冈上肌腱损伤伴随发生，肩袖广泛撕裂可促使肱二头肌长头腱损伤的迅速恶化撞击征2期可能合并存在肱二头肌长头肌炎。在第2期还可能发生肌腱部分断裂或完全断裂结节间沟近侧压痛Yergason征阳性、肩后伸牵拉肱二头肌长头腱试验阳性是肱二头肌长头腱病变的表现做屈肘位肱二头肌抗阻力试验时若肌力明显减弱则意味着肱二头肌长头肌腱断裂健康搜索的可能性肩关节造影和关节镜检查有助于作出明确诊断。

撞击征可发生于自10岁至老年期的任何年龄。部分患者具有肩部外伤史，相当多的患者与长期过度使用肩关节有关。因肩袖滑囊反复受到损伤，组织水肿、出血变性乃至肌腱断裂而引起症状早期的肩袖出血、水肿与肩袖断裂的临床表现相似，易使诊断发生混淆。应当把撞击征与其他原因引起的肩痛症进行鉴别健康搜索并区分出撞击征属于哪一期，此对本病的诊断和治疗是十分重要的。

各期撞击征的共同症状健康搜索：

1.肩前方慢性钝痛在上举或外展活动时症状加重。

2.疼痛弧征 患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重疼痛弧征仅在部分患者中存在而且有时与撞击征并无直接关系

3.砾轧音 检查者用手握持患臂肩峰前后缘使上臂做内外旋运动及前屈、后伸运动时可扪及砾轧声用听诊器听诊更易闻及健康搜索。明显的砾轧音多见于撞击征2期尤其是健康搜索在伴有完全性肩袖断裂者健康搜索。

4.肌力减弱 肌力明显减弱与广泛性肩袖撕裂的晚期撞击征密切相关。肩袖撕裂早期鵻肩的外展和外旋力量减弱有时系因疼痛所致。

5.撞击试验 检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛即为撞击试验阳性NeerⅡ认为本试验对鉴别撞击征有很大临床意义健康搜索。

6.撞击注射试验 以1%利多卡因10ml沿肩峰下面注入肩峰下滑囊若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则撞击征可以确立。如注射后疼痛仅有部分缓解且仍存在关节功能障碍，则“冻结肩”的可能性较大。本方法对非撞击征引起的肩痛症可以作出鉴别。

1.并发内部撞击征的治疗 Dabidson等描述了当上臂外展90°极度外旋时，位于肱骨头与关节盂后上部之间的岗上肌受到挤压发生的内部撞击征关节镜检可发现患肩的后上方盂唇有磨损及肩袖的关节面有病变。在行关节镜下肩袖清理术的同时应对变性的盂唇进行清理健康搜索术后康复治疗可获行良好的疗效健康搜索

2.并发盂肱关节不稳定的治疗 由于肩袖的显著症状、体征常常遮掩了盂肱关节不稳定的微弱表现因此并发撞击征健康搜索的盂肱关节不稳定很难诊断而忽略了对不稳定的处理只进行肩峰下减压术或行肩袖清理术手术效果很差因此，术前要明确肩峰下撞击的病因是结构性的还是动力性的如有动力性健康搜索的原因，必须同时加强肌力锻炼，必要时行手术加强盂肱关节健康搜索的稳定性

3.并发肩锁关节骨性关节病 肩锁关节下面是冈上肌出口部位也鵻是发生肩峰下撞击征的常见部位健康搜索。漏诊肩锁关节骨性关节病是肩峰下撞击征手术失败健康搜索的常见原因Lozman等报道，肩峰下减压和锁骨外侧端部分切除术可在关节镜下同时进行经过平均32个月健康搜索的随访，18名患者的功能力量、活动范围均改善，其中16名患者的疼痛减轻，手术的总优良率是89%。

X线摄片应常规包括上臂中立位内旋位外旋位的前后位投照及轴位投照显示肩峰肱骨头、肩盂及肩锁关节健康搜索。X线平片可以识别出肩峰下钙盐沉积盂肱关节炎、肩锁关节炎、肩峰骨骺发育异常和其他骨疾患。

冈上肌腱出口部X线投照(Y位相)对了解出口部健康搜索的结构性狭窄以及测量肩峰-肱骨头间距健康搜索是十分重要的其方法为：将患臂向下牵引使其肩胛冈呈水平位X线球管从健侧往患侧向下倾斜10°指向患肩肩峰下间隙投照

X线摄片对1期2期及3期撞击征的诊断无特异性，但在具有下列X线征象时对肩峰下撞击征诊断具有参考价值

1.大结节骨疣形成。因大结节与肩峰反复冲撞所致一般发生于冈上肌止点嵴部。

2.肩峰过低及钩状肩峰。

3.肩峰下面致密变、不规则或有骨赘形成。喙肩韧带受到冲撞或反复受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨赘。

4.肩锁关节退变、增生形成向下突起的骨赘致使冈上肌出口狭窄。

5.肩峰-肱骨头间距(A-H间距)缩小健康搜索。正常范围为1.2～1.5cm鵻＜1.0cm应为狭窄健康搜索，≤0.5cm提示存在广泛性肩袖撕裂肱二头肌长头腱完全断裂，失去向下压迫肱骨头的功能健康搜索，或其他动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小

6.前肩峰或肩锁关节下方骨质鵻的侵蚀、吸收；肱骨大结节脱钙被侵蚀和吸收或发生骨的致密变。

7.肱骨大结节圆钝化肱骨头关节面与大结节之间界线消失，肱骨头变形

上述1～3点X线表现结合临床肩前痛症状和阳性撞击试验应考虑撞击征存在。第4～7点X线征象属于撞击征晚期表现

除了采用不同位置的静态X线摄片及测量外健康搜索，还应做X线监视下的动态观察。在出现撞击征的方向角度健康搜索使患臂做重复健康搜索的前举外展等运动观察肱骨大结节与肩峰喙肩弓的相对解剖关系。动态观察法对于诊断动力性撞击征尤为重要

对撞击征晚期阶段并发肩袖断裂，造影术仍为目前完全性肩袖断裂特异性最高的诊断方法。

撞击征进行肩关节造影健康搜索的指征健康搜索：①年龄在40岁以上临床表现支持撞击征合并肩袖损伤健康搜索经非手术疗法3个月以上无效者②肩峰下冲撞性损伤伴突发性外展、外旋肌力丧失者。③慢性肩前痛伴肱二头肌长头腱断裂。④顽固性肩痛伴盂肱关节失稳

撞击征的示意图

肩关节造影时若发现对比造影剂自盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊健康搜索，即可诊断肩袖完全性破裂。可观察肱二头肌长头腱的形态及腱鞘的充盈度判断肱二头肌长头肌腱有否断裂。小型的肩袖断裂及不完全性肩袖断裂在造影时难以显示健康搜索。肩峰下滑囊造影也有助于完全性肩袖撕裂的诊断健康搜索，但由于肩峰下滑囊形态的变异以及显影的重叠性其实用价值受到限制。无创诊断方法MRI检查对软组织病变有很高的敏感性，随着经验的积累MRI检查对肩袖损伤诊断的特异性也在不断增高已逐渐成为常规诊断手段之一。

超声诊断法属非损伤性检查法具有可重复性，对肩袖水肿、出血健康搜索以及腱内断裂和完全性断裂均有一定的诊断价值。目前超声诊断肩袖损伤尚无统一标准超声图像解释还存在一定困难健康搜索，还有待进一步探索和总结对于肩袖内部分肌腱断裂的识别和诊断超声检查术也许是今后应予重视的一个方向。

关节镜检查术是一种直观的诊断方法鵻，能发现肌腱断裂健康搜索的范围大小、形态鵻，对冈上肌腱关节面侧的部分断裂及肱二头肌长头腱病变也有诊断价值健康搜索，并能从肩峰下滑囊内观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面健康搜索的断裂。此外，在诊断的同时还能进行治疗，如肩峰下间隙健康搜索的刨削减压、病灶清除和前肩峰骨赘切除健康搜索并可进行前肩峰成形术。关节镜检查是损伤性检查方法，需健康搜索在麻醉下进行并且还需具备一定的经验和技术设备，不易广泛开展。