脚气病中医治疗诊断方法

维生素B1亦称硫胺素，存在于许多食物中，以酵母含量较多，豆类、麦类、肉类、肝、心、肾中的含量亦丰富。米类中的硫胺素多贮存于外胚层中，胚体的含量更丰富，糙米中的含量亦不少，但精制时损失较多，故精碾白米中硫胺素含量仅为糙米的三分之一，而米糠中含量很高，另外食米贮存不良或洗米时硫胺素溶于水均可导致硫胺素的丧失。因此单纯食米地区，尤其食用精碾白米，而缺乏肉类、豆类时，易引起硫胺素缺乏。

其他如由于酗酒、各种胃肠道或其他疾病引起的摄入过少；慢性腹泻、肠结核等引起的吸收障碍；长期发热、甲亢及其他慢性消耗性疾病时需要增加均可作为诱因。

脚气病的发病机理至今尚未完全明了。当硫胺素摄入后，在肝、肾、及白细胞等组织中经磷酸化形成焦磷酸硫胺素或焦磷酸硫辛酞硫胺素。它作为丙酮酸脱羧酶的辅因子，于丙酮酸或α-酮戊二酸脱氢酶系中分别参与糖类的代谢过程。另外焦磷酸硫胺素在葡萄糖代谢W中又是戊糖通路中转酮基反应的辅酶。缺乏硫胺素时，红细胞中转酮酶作用明显地受阻滞，使戊糖的积聚量比正常高出三倍。因而硫胺素在糖类的中间代谢（氧化)过程中起重要催化作用。缺乏时可使丙酮酸难于进入三羧酸循环氧化，故有多量丙酮酸滞留于血液中。神经和肌肉系统所需的能量主要由糖类供应，故受累最甚。由于血液中丙酮酸及挛，酸浓度增高使外周小动脉扩张，故舒张压常下降、脉压增大，静脉回流增多，致心脏负担加重，而心肌代谢失常已较严重，故易于发生高输出量型急性心力衰竭。至于脚气病中神经病变是否由于代谢障碍，抑因丙酮酸积聚大多或其他原因，则尚未完全明确。

1．外邪侵袭 隋.巢元方《诸病源候论》说“凡脚气病皆由感受风毒所致”，说明脚气病可由外邪引起。寒湿和湿热之邪侵袭下肢，筋脉弛纵而软弱无力，湿邪流溢于肌表则水肿。若湿毒上攻，心神受扰则心悸而烦，循经窜犯肺胃则喘满呕恶。

2．饮食不节 唐.《千金方》记载“自永嘉南渡，晋朝士大夫不习水上，所患皆脚弱之疾”，认识到本病与地域和饮食有关，饮食失节，损伤脾胃，运化失司，湿热内蕴，流注足脏， 筋脉纵缓，见下肢软细浮肿。

3．气血不足 病后体虚或脾胃虚弱，气血亏耗，经脉、经筋失于濡养，故下肢痿软无力。

1．神发系统胸及脊髓充血、水肿及变性，脊髓神经根内神经纤维膜变性。外周神经中以坐骨神经及其分支最常受累，且出现较早。臂神经、膈神经、喉返神经及颅神经，尤其是迷走神经亦常受累。髓鞘交性及色素沉著，雪旺（Schwann)细胞呈空泡变性，神经轴可断裂、萎缩及变性。神经远端病变较严重且首先发生。

2．心脏在急性脚气病中心脏增大，以右侧明昱。心肌纤维肥大变性，以内柱及乳头状肌较昱著。因循坏突然衰竭而死亡的病例，心肌有交性、纤维断裂和水肿。

3．水肿及浆液渗出常见于急性脚气病，可局限于下肢或分布于全身，以足背踝部及小腿力多兄，浆液渗出可见于心包、胸腔、腹腔等内。

4．其他病理交化有皮下、腹膜及心外膜脂肪消失，被累神经所支配的肌肉萎缩。显微镜下发现肌肉横纹消失、混浊肿胀和脂肪性交。肺、脾、肾、肠等有慢性阻性充血现象。

证候：足胫无力，麻木酸痛，挛急，脚不肿而枯瘦，饮食减少，小便热赤，舌红，脉弦数。

证候分析：因素体阴虚内热，混热之邪从热而化，伤及营血，筋脉失于濡养，故见足胫无力，麻木酸痛，挛急；脾主运化，主四肢肌肉，湿热壅脾，运化失司，不能濡养肌肉，则下肢枯瘦，饮食减少；湿热下注膀胱出现小便热赤；舌红，脉弦为热证之候。

证候：足胫肿大，麻木重着，软弱无力，小便不利，舌苔白腻，脉濡缓。

证候分析：水混之邪侵袭下肢，经络不得宣通，筋脉弛纵，故足胫肿大，麻木重着，软弱无力；水湿壅滞膀胱则小不利；舌苔白腻，脉濡缓，为水湿之征。

证候：脚气病的同时见心悸、气喘、呕吐诸症，甚者神志恍惚，言语措乱。

证候分析：湿毒上攻，水气凌心，心神受找则心悸，甚者神志恍惚，言语错乱。湿毒循经窜犯肺胃故气喘、呕吐。

本病的诊断主要依据营养缺乏史和临床表现。外周神经炎的诊断可用下法测定：①蹲踞试验，病人取蹲踞姿势时，即觉小腿疼痛，起立困维，常用二手支持膝部帮助起立；②腓肠肌挤压时有疼痛；③足背、踝、小腿下部触觉及痛觉减退；④踝、膝反射异常，大都减退或消失。

暴发型脚气病性心脏病的诊断依据为：①有3个月以上的维生素B1营养缺乏史及外周神经炎的征象；②急骤发生的高输出量型心力衰竭，伴有烦渴；③心脏增大，节律规则，无其他病因可查；④对于可疑病例应立即作试验治疗，本病在治疗后症状迅速改善。

1．神经系统 主要为上升性对称性外周神经炎。起病以下肢多见，少数以上肢劳动为主者可先累及上肢。开始时肌力及感觉异常同时发生，而以后者更明显，自足及踝部呈感觉过敏及灼痛，并有针刺样、蚊爬样感，呈袜套型分布，夜间尤甚，干扰睡眠。下肢皮肤有时微红。其后过敏带逐渐向上发展。

颅神经病变中以迷走神经最为显著，患者可因喉返神经轻瘫而发音嘶哑。严重病例的视神经、动眼神经、外视神经及听神经也可累及。膈神经双侧瘫痪时有呼吸困难。这些神经病变较少见。

2．心血管系统 多见于初生幼婴及青少年，症状多在严重缺乏时出现，称为“脚气病性心脏病”。发病者神经系统症状一般较轻。常见的先驱症状有运动后心悸、气促，心前区胀闷作痛，心动过速及水肿。

当发生急性心力衰竭时，可出现烦躁不安、恶心呕吐、上腹闷胀、紫绀及呼吸极度困唯。 婴儿型脚气病主要表现为浮肿及心脏累及症状，发展迅速可有食欲不振、呕吐、烦躁不安及失眠，其后有角弓反张、抽搐或心力衰竭，常可致死。

3．水肿及浆液渗出 不同程度浮肿常首先发现于足踝部，皮肤略红，表示有小血管扩张存在。其后浮肿逐渐加重，可发展至膝、大腿甚至全身，严重者可有心包、胸腔及腹腔积液，并有心力衰竭表现，尿量常减少。

根据上述临床表现，本病分为四型：①干型：以外周神经炎表现为主；②湿型：以水肿及浆液渗出力主；③暴发型：以急性心血管系统表现为主，同时可伴有膈神经和喉返神经瘫痪；④混合型：同时有上述二型以上表现者。

１．一般起病缓慢，病程较长。亦有骤然发作，迅速脚气冲心者。有饮食偏废，或素嗜肥甘厚味，或有嗜酒史。

２.往往先有疲乏软弱，小腿沉重，肌肉酸痛，头痛，失眠，纳呆，体重减轻等症。

３.典型表现为病人蹲踞姿势时，即觉小腿疼痛，起立困难，常用两手支持膝部帮助起立，小腿胖肠肌挤压时有疼痛，足背、踝、小腿下部触觉及痛觉减退，弛缓，麻木不知痛痒。踝、膝反射异常，大多减退或消失。

４．肌力减退和感觉异常同时发生，后期可致萎缩性瘫痪，病变多为对称性且向上发展。

6．神经系统 肢体痛觉、温度觉及振动觉可依次渐消失，肌力下降，当疾病发展相继累及腿部伸肌和屈肌时，可有足垂症及趾垂症。跟腱、膝反射少数在初期亢迸，以后一般均减退或消失。

7．心血管系统 心率加速，心律规则，心浊音界向二侧扩大。急性心力衰竭时，心音呈钟摆音，心前区有收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进，颈及股动脉搏动增强，可有枪击声，并有促脉及毛细血管搏动现象。肺及体循环淤血时可有肝脾肿大。

治疗首先对诱发本病的疾病如结核病、消化道疾病、甲状腺功能亢迸等应予积极治疗。口服维生素B1 10mg。每日3次。对乳母可适当增加剂量，如不能口服或肠道吸收不良，给维生素B1 100mg肌内注射，每日一次。对暴发心型或脑型等危重病人应立即给维生素B1（盐酸硫胺素)50-100mg加入50％葡萄糖水后静脉注射，以后每日肌内注射100mg，常使病情迅速好转，再改口服。在抢救过程中避免应用肾上腺皮质激素，因该激素与硫胺有拮抗作用，会导致病情恶化。毛花甙C（西地兰)等强心剂对本症所致的心力衰竭无效，需加以注意。

如果紫绀显著时应吸氧，左心衰竭严重时可结扎肢体，并采用快速利尿药如速尿及利尿酸钠。有大量胸腹腔积液时可穿刺放水。常同时给予酵母片或复合维生素B以预防或补给体内其他B族维生素的不足。同时注意有无其他营养缺乏情况并予以治疗。

方药：可用鸡鸣散。方中槟榔行气祛湿；木瓜祛湿利痹，舒筋活络；吴茱萸祛寒降浊；陈皮行气燥湿；苏叶、生姜宣散湿邪，祛风散寒；桔梗宣开上焦气滞，诸药相合，祛湿以化浊，通络以除滞，行气以解郁，则湿脚气可愈。

治法与方药：湿脚气而见攻心者，由于湿毒上攻，多伤阳，急宜温阳散寒，逐湿泄毒。用吴茱萸汤合半夏汤，方中吴茱萸温肝暖胄，散寒降浊；附子、干姜、桂心、细辛、蜀椒温阳散寒逐湿；半夏、生姜散寒止呕；人参、大枣、甘草补虚和中。干脚气见攻心者，由于湿火壅盛，毒气上攻，治宜宣壅逐混，凉血清火。用吴茱萸汤合牛黄清心丸，方中吴茱萸祛湿降浊；生姜散寒止呕；人参、大枣补虚和中，合牛黄清心丸凉血清火。

（１)黑芝麻、花生各３０ｇ，糙米６０ｇ，磨糊煎服，１剂／日，连服数剂。

（２)沙姜３０ｇ，苍术、土茵陈各１５ｇ，猪脚２个，炖服，１剂／日。