老年人低血糖症

1. 降糖药物的不合理应用：口服降糖药[2]和(或)使用胰岛素[3]是造成低血糖的主要原因。老年患者用药依从性较差，且大多不能定期监测血糖，及时调整用量。加之老年患者多器官功能减退，用于分解、排泄降糖药物的肝脏、肾脏功能下降尤为明显，且抵抗低血糖反应的各项激素如胰高血糖素等分泌减弱，导致低血糖反应反复发生。

2. 非降糖类药物的副作用：老年患者往往体弱多病，常有多病同治情况，服药种类较多，一些常用的非降糖类药物也可以诱发低血糖[4]。药物性低血糖症的病死率高，且死亡者大多为老年人，因此应该对此类药物引起重视。可能导致低血糖症的非降糖类药物具体分类及可能机制如下：(1)抗生素类药物：青霉素类、磺胺类抗生素与磺脲类降糖药物共同服用时可能发生竞争性置换，使磺脲类药物与血浆白蛋白结合率降低，增加了磺脲类药物的血药浓度，增强其降糖作用，且磺胺类药物与胰岛素合用时可能增强后者的降糖作用。氯霉素对肝酶有一定的影响，与口服降糖药合用时，可延长降糖药的半衰期、增强其降糖作用。红霉素可增加胰岛素分泌，四环素类药物可减少胰高血糖素分泌，增加胰岛素敏感性，延长胰岛素半衰期而导致低血糖症。喹诺酮类药物可促进胰岛素分泌，如环丙沙星、左氧氟沙星等第二代喹诺酮类药物以及依诺沙星、洛美沙星等第三代喹诺酮类药物均有引起低血糖症的相关病例报道。(2)降压类药物：血管紧张素转换酶抑制剂可增加胰岛素敏感性，其中卡托普利危险度最高。β受体阻滞剂可增强并延长胰岛素的作用，抑制胰高血糖素的释放，上述作用在老年患者中尤为明显，且β受体阻滞剂的负性频率等作用可掩盖心悸、焦虑等低血糖等临床表现。α受体阻滞剂可减少胰高血糖素的分泌而引起低血糖症。(3)非甾体类消炎药阿司匹林可增加胰岛β细胞分泌胰岛素，同时通过抑制前列腺素合成而增加胰岛素分泌。水杨酸用量过大可影响肝功能，并导致肌糖原耗竭而致低血糖症。其他非甾体类消炎药如保泰松对肾脏存在一定的影响，可减少降糖药物活性代谢物的排泄，且保泰松与口服降糖药物共同服用时可能发生竞争性置换，使降糖药物与血浆白蛋白结合率降低，增加了口服降糖药的血药浓度，增强其降糖作用。又如对乙酰氨基酚等非甾体类消炎药与磺脲类药物同时使用时可能发生竞争性置换，使磺脲类药物与血浆白蛋白结合率降低，血药浓度增高，从而增强其降糖作用。(4)精神类药物：老年人服用巴比妥类药物时可能出现低血糖症，常常表现为嗜睡、癫痫样发作甚至昏迷。主要因为老年患者存在肾上腺皮质激素、甲状腺素水平下降、垂体前叶功能下降、肝肾功能等下降致药物排泄率下降，且老年人对镇静剂敏感性升高。苯乙肼等肼类抗抑郁药物单用可致低血糖，与降糖药合用更可能诱发低血糖，因此老年人使用此类药物时应注意适当减少剂量。(5)其他药物：甲巯咪唑等抗甲状腺药物可使内源性胰岛素发生变构而导致低血糖。别嘌醇片、双香豆素类药物与磺脲类降糖药合用时可延长的半衰期而出现低血糖症。硫酸羟氯喹、奎宁、钒酸钠可增加胰岛素分泌，特别对多器官功能减退的老年人，应注意控制用药剂量。

1. 摄入及消耗相关因素所致低血糖症：(1)葡萄糖摄入过少可致低血糖，年老体弱、吞咽困难、精神性厌食等因素可使老年人因葡萄糖摄入过少发生低血糖症。一些老年糖尿病患者对糖尿病认识片面，为控制血糖而过度减少摄入量，如果患者此时还在使用胰岛素或降糖药，则极易导致低血糖。(2)葡萄糖消耗过多也可致低血糖，剧烈运动或长时间重体力劳动等均可引起低血糖，此外高热、重度腹泻、重症甲状腺功能亢进等对葡萄糖的过度消耗也可出现低血糖症状。尤其是老年糖尿病患者在降糖药或胰岛素作用高峰时进行大强度活动，极易出现低血糖反应。(3)过量饮酒也是导致低血糖症的一个常见原因，酒类一般不含其他营养素，长期过量饮酒会导致营养不良并影响肝功能，抑制糖原异生，醉酒常掩盖了低血糖症状，导致严重而持久的低血糖不能得到及时有效的救治[5]。

2. 肝脏疾病所致低血糖症：肝脏所进行的糖原分解和糖异生可以为人体提供能量，保持血糖平稳。鉴于肝脏与血糖的密切关系，许多肝脏疾病可能引起低血糖症：(1)肝功能衰竭：急性重型肝炎等疾病可能导致大量肝脏细胞迅速破坏，糖异生及肝糖原合成、储存、分解能力均减弱[6]，同时肝损伤导致胰岛素清除率下降均可致低血糖；(2)遗传代谢性肝病：多为与糖代谢有关的酶缺陷类疾病，如糖原累积病、半乳糖血症等，遗传代谢性肝病可因肝酶缺乏导致糖异生障碍、肝糖元分解减少而致低血糖；(3)原发性肝癌：原发性肝癌所导致的低血糖症发生率高于其他肝病，分析可能原因为肿瘤分泌胰岛β细胞刺激因子，使胰岛β细胞分泌胰岛素增多；肝细胞大量破坏，肝糖原生成不足；肝细胞异位分泌类胰岛素物质降低血糖；且肝癌生长消耗大量葡萄糖，上述多种原因综合导致了高发生率的低血糖症。

3. 肾脏疾病所致低血糖症：肾脏和肝脏一样具有糖异生作用，肾功能衰竭可导致胰岛素分泌紊乱，并可降低胰岛素清除率，同时肾糖原异生、肾糖原分解均减少[7]，糖代谢紊乱，从而发生低血糖症。

4. 恶性肿瘤所致低血糖症：肿瘤患者因病痛困扰常常存在进食不足、糖异生原料缺乏，且肿瘤代谢消耗大量葡萄糖，并可释放类胰岛素物质，抑制胰高糖素分泌导致血糖水平降低。

5. 内分泌系统疾病所致低血糖症：肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症发生时氢化可的松缺乏。因氢化可的松可增加肝糖异生酶的活性，故该物质缺乏可减弱致糖异生作用，耗损肝糖原，增加胰岛素敏感性，减弱肠道对葡萄糖的吸收，导致低血糖发生。

6. 自主神经功能失衡所致低血糖症：如胃切除术导致食物排空加快，常于进食后2 h左右继发急性低血糖。另有无明确病因的特发性反应性低血糖，主要与胰高血糖素受体敏感性下降及胰高血糖素分泌障碍有关。

发生低血糖时，人体可能出现各种症状，老年患者β细胞功能差，多器官功能衰退，调节能力下降，因此更易出现低血糖，且老年人的低血糖症有其特有的临床表现，详述如下。

1. 典型临床表现：主要是交感神经兴奋症状，表现为出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、乏力、面色苍白、饥饿、流涎、肢体震颤、收缩压轻度升高。但因老年人常并发自主神经病变及低血糖相关自主神经衰竭(HAAF)的存在，交感神经对儿茶酚胺等物质不敏感，使得老年糖尿病患者发生低血糖时，常缺乏上述自主神经兴奋的症状，因此容易延误就诊时间，导致脑细胞功能受损。

2. 不典型临床表现：老年糖尿病患者常会出现低血糖性脑病，以中枢神经功能障碍为主[8]，可表现为思维迟钝、精神不振、头昏、头痛、焦虑、视物不清、步态不稳、意识模糊、抽搐、偏瘫、四肢瘫痪、幻觉、哭闹，甚至狂躁、谵语、昏迷、休克和死亡。在临床工作中，长期使用降糖药的老年糖尿病患者一旦出现突发性意识障碍、偏瘫等脑功能受损的局灶性或全身症状，应立刻引起重视，如合并测量血糖低于2.8 mmol/L，头颅CT检查阴性，在补充葡萄糖后症状和体征很快消失，即可诊断老年糖尿病低血糖性脑病。

这些低血糖症状的严重性与低血糖的程度、持续时间以及血糖下降速度有关。老年糖尿病患者发生低血糖时作为低血糖信号的交感神经兴奋症状可以缺如或轻微[9]，导致饥饿感、多汗、心悸、烦躁等与自主神经相关的低血糖症状减少，而突出表现为脑细胞供应不足所致皮层下功能障碍为主的中枢神经系统症状，有的甚至无症状[10]。正是因为这样，老年患者往往不能及时觉察到低血糖的发生，不能尽早采取措施或就诊，极大地增加了患者的风险。由此可见老年糖尿病患者缺乏对血糖的调节能力，更易发生低血糖症，这也是为什么普通老年人的低血糖标准为2.8 mmol/L，而老年糖尿病患者的低血糖标准为3.9 mmol/L的原因。

众所周知，长期高血糖可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。严重的低血糖也会引发大血管事件，包括心肌缺血、脑缺血和突发的梗死。低血糖还可使视网膜病变恶化的概率增加3倍，即使轻度的低血糖也可使视网膜病变恶化，加重老年患者病情。除此之外，低血糖的症状可引起老年患者对治疗的担心，因此降低对治疗的依从性。Cryer等[11]学者认为“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”。低血糖不仅会减少降糖益处，使患者原有疾病加重，甚至可能增加死亡风险。许多大型临床研究，如控制糖尿病心血管危险研究(ACCORD)[12]、退伍军人糖尿病研究(VADT)[13]、强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归研究(ADVANCE)[14]结果提示，因为低血糖的多种不良影响导致强化降糖不仅没有减少心血管疾病的发生率，反而增加了全因死亡率。